歡迎來到河北國泰安全評價有限公司官網!
員工登錄 收藏網站 聯系我們
當前位置:首頁  >  基礎資料  >  典型事故分析

安全事故典型案例匯編

發布時間:2018-10-15    瀏覽量:4106

彩经网旧版图 www.hyksi.icu  安全事故典型案例匯

    目錄

    機械傷害事故 1 抱省事心理違章作業不幸擠壓身亡 2 南京華晶化工有限公司“3.4”重大死亡事 南京華晶化工有限公司“3.4” 故 3 山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故 4 擅自上機操作傷害自己 起重傷害事故 5 歪拉斜吊釀慘禍藝 6大亞灣核電站塔吊倒塌重大責任事故案 7 山東省龍口市東江建筑公司塔吊傾斜案 觸電傷害事故 8 業務不熟有電當沒電違章作業險丟命一 條 9 違章操作觸電死亡 10 河南焦作市化工二廠鹽庫觸電 灼燙傷害事故 11 壓力容器設備嚴重損壞事故案例 12 食品蒸煮鍋泄漏事故案例 火災事故 13 “ 11.19”特大火災事故案 11.19” 14 河南洛陽東都商廈“12.25”特大火災事 河南洛陽東都商廈“12.25” 故

    火藥爆炸事故 15 遼陽市慶陽化工廠爆炸 16 鄂西州化工廠火藥爆炸 鍋爐爆炸事故 17 鍋爐爆炸事故案例 18 鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例 受壓容器爆炸 19 鑄鐵烘缸爆炸事故案例 20 廣東鴻運電鍍技術有限公司 4.11” “4.11”爆炸事故 中毒和窒息事故 中毒和窒息事故 21 常熟凱蘭集團有限公司“10.1” 常熟凱蘭集團有限公司“10.1” 重大死亡事故 22丹陽市江蘇丹化集團化工助劑廠 22丹陽市江蘇丹化集團化工助劑廠 11.17” “11.17”重大死亡事故 車輛傷害事故 23安徽省肥東縣客車翻車事故 23安徽省肥東縣客車翻車事故 24四川省來昌縣“2.15”特大交通 24四川省來昌縣 2.15” 四川省來昌縣“ 事故

    機械傷害事故

    

    

    發生時間:2001年 28日 發生時間:2001年1月28日 發生地點:四川省某磷礦化工廠磷 發生地點:四川省某磷礦化工廠磷 銨車間磷酸工段 傷亡人數:1 傷亡人數:1人死亡 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:機械傷害 事故類別:機械傷害 起 因 物:其它機械 物:其它機械 事故原因:玩忽職守、違反安 事故原因:玩忽職守、違反安 全生產責任制 和操作規程

    【案情】 案情】

    一.事故經過

    2001年 2001年1月28日0時30分,確銨車間 28日 30分,確銨車間 化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、 王某等人值夜班,交接班后,各自到崗 位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一 包括到磷酸工段巡查,尹某系盤式過濾 機崗位操作工,王某系磷酸工段中控崗 位操作工,其職責包括對過濾機進行巡 查。

    5時30分,廠調度室通知工業 30分,廠調度室通知工業 用水緊張,磷酸工段因缺水停車。 7時40分,陳某、尹某、王某3人 40分,陳某、尹某、王某3 在磷酸工段三樓(事發地樓層) 在磷酸工段三樓(事發地樓層)疏通 盤式過濾機沖盤水管,處理完畢后, 7時45分左右系統正式開車,陳某 45分左右系統正式開車,陳某 離開三樓去其它崗位巡查,尹某在 調沖水量及角度后到絮凝劑加料平 臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝 距二樓樓面高差3m)觀察絮凝 劑流量大小,尹某當時看到王某在 三樓過濾機熱水桶位置處。

    經過一分多鐘,尹某突然聽見 過濾機處發生慘烈的叫聲,急 忙跑下平臺樓到操作室關掉過 濾機主機電源,然后跑出操作 室看見王某倒掛在過濾機導軌 上。尹某急忙呼叫值長陳某和 幾個工人,一齊緊急施救。

    當時現場情況是:王某面部向 上倒掛在盤過導軌上,雙手在軌外 倒垂,雙腳在導軌(固定設施) 倒垂,雙腳在導軌(固定設施)和平臺 (轉動設備,已?;?之間的空檔 轉動設備,已?;? (200mm)內下垂,大腿卡在翻盤叉 (200mm)內下垂,大腿卡在翻盤叉 (隨平臺轉動設備)與導軌之間,已明 隨平臺轉動設備) 顯骨折。施救人員迅速倒轉過濾機 后將王某取出,并抬到磷酸中控室 (二樓),經緊急現場搶救終因傷勢過 二樓) 重于8 25分死亡。 重于8時25分死亡。

    【評析】

    二.事故原因與性質

    (1)死者王某自身違章作業是導致事故發生 (1)死者王某自身違章作業是導致事故發生 的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿 戴不規范,鈕扣未扣上,致使在觀察過程中 被翻盤滾輪輾住難以脫身,進入危險區域; 二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規程, 未到操作平臺上觀察,而是圖省事到導軌和 導軌主柱側危險區域,致使傷害事故發生。 (2)王某處理危險情況經驗不足,精神緊張 (2)王某處理危險情況經驗不足,精神緊張 是導致事故發生的又一原因。當危險出現后, 據平臺運行速度和事后分析看,王某有充分 的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差, 自我防范能力不強。

    (3)車間安全教育力度不夠,實效性不強,是 (3)車間安全教育力度不夠,實效性不強,是 事故發生的又一原因。王某雖然參加了三級 安全教育,且現場有規章、有標語,但出現 危險情況后,針對性、適用性不夠,說明車 間安全教育力度、深度和實效性不高,有待 加強。 (4)執行規章制度不嚴是事故發生的又一原因。 (4)執行規章制度不嚴是事故發生的又一原因。 通過王某勞保用品穿戴和進入危險區域作業 可以看出,雖然現場掛有操作規程,但當班 人員對王某的行為未及時糾正,說明職工在 “別人的安全我有責”和安全執規、執法上 別人的安全我有責” 還有死角,應當引以為戒。

    三.事故教訓和防范措施

    (1)加大安全教育力度,注重針對性,加強實效 (1)加大安全教育力度,注重針對性,加強實效 性,特別是第二、三級安全教育要講個性,講個 體,講個案,不留死角,不留隱患,做到安全知 識和技能人人理解,人人掌握。 (2)加大安全工作的執規、執法力度,切實做到 (2)加大安全工作的執規、執法力度,切實做到 “我的安全我負責,別人的安全我有責”,相互 我的安全我負責,別人的安全我有責” 監督,相互關心。

    (3)對事發地點盤式過濾機周圍增設一圈防 (3)對事發地點盤式過濾機周圍增設一圈防 護欄,并懸掛安全警示牌。 (4)加強節假日的安全工作管理,教育職工 (4)加強節假日的安全工作管理,教育職工 認真做到勞逸結合,有張有弛,警鐘長鳴。 (5)加強安全管理,認真扎實地落實安全工 (5)加強安全管理,認真扎實地落實安全工 作嚴、實、細、快的工作作風。勤查隱患, 狠抓整改,防患于未然。

    案例二

    南京華晶化工有限公司 3.4” “3.4”重大死亡事 故 發生時間:1995年 發生時間:1995年3月4日下午2:20分 日下午2 20分

    發生地點:南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間 發生地點:南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間 傷亡人數:3 傷亡人數:3人死亡 經濟損失:10.45(萬元) 經濟損失:10.45(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:機械傷害 事故類別:機械傷害 起 因 物:動力傳送機構 物:動力傳送機構 事故原因:設備、設施、工具、附件有缺陷 事故原因:設備、設施、工具、附件有缺陷

    1995年 1995年3月4日下午2:20分,溧水縣南京 日下午2 20分,溧水縣南京 華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發生 1號離心機在運行過程中解體,造成3人死 號離心機在運行過程中解體,造成3 亡的重大死亡事故。 事故發生后,晶橋鄉黨委、政府的主要領 導立即趕到現場,組織搶救傷員,同時向 上級有關部門報告。溧水縣政府的有關部 門及縣領導先后趕到現場了解事故情況, 對事故的調查處理、人員搶救、善后處理 及安全工作做了布置和安排。

    江蘇省勞動局、總工會,南京市勞動 局、經委、總工會,縣勞動局、計經 委、總工會等有關部門及市、縣檢察 機關也都先后趕赴現場調查處理,并 要求晶橋鄉政府、南京晶華化工有限 公司認真吸取這起事故的教訓,穩定 職工情緒,采取積極有效措施,恢復 生產前要把安全工作做好。

    根據國家有關規定,受省勞動局的委 托,經南京市安全生產委員會研究, 決定立即成立事故調查組,同時聘請 有關工程技術人員成立了專家組。調 查組在對事故現場調查取證、計算、 驗定的基礎上,認真進行了分析,先 后召開了五次事故分析會,基本查明 了事故的經過、原因和責任,并對有 關責任人處理意見及整改提出了建議。 現將事故調查報告如下:

    【案情】

    一、事故經過:

    化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產, 化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產, 產品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段, 共四臺離心機,離心機的作用為磺酸脫酸 (硫酸)用。 硫酸) 1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現已關 號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠( 閉)購回,該離心機屬SS型三足離心機,是 購回,該離心機屬SS型三足離心機,是 用于麻紡產品脫膠用,在本廠使用時間較短, 購回時經認定為九成新,當時,配套電機為 普通電機,轉速為960r/ 普通電機,轉速為960r/n,后經廠方改造 為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該 為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該 離心機于94年 月更換了一只轉鼓( 離心機于94年8月更換了一只轉鼓(現使用的 轉鼓由原觀出銅礦轉讓) 轉鼓由原觀出銅礦轉讓)。現已使用兩年并 歷次修理,該離心機其他部件都不同程度的 進行過修理或更換部件。

    95年3月3日上午8時,1號離心機調速 95年 日上午8時,1 電機控制器內保險絲燒斷,經電工曹小榮 (經培訓取證)、檢查發現主要是調速電機上 經培訓取證) 測速器受潮,滲水引起短路所致。后經拆出 由電工曹小榮在電爐烘干一天。3 由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午 于先宏(車間副主任)指派電工史紹方( 于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經培訓 取證)去安裝測試,史用萬用表12 1K測 取證)去安裝測試,史用萬用表12×1K測 12× 量絕緣程度,指針不動,認為可裝,并裝好 后空試電機時發現調速電機不轉,控制器失 靈,隨即便換上一只新控制器,經快慢反復 調試正常后交給班長徐連伙試機,轉速額定 50一100轉/分,于上午10時左右開始投料 50一100轉/分,于上午10時左右開始投料 生產。

    由操作工陳百根、徐金根一組投料四次, 出成品約400kg左右,未發生異常現象, 出成品約400kg左右,未發生異常現象, 在第五次投料完畢后,即下午2 20分左 在第五次投料完畢后,即下午2:20分左 右,離心機突然解體,外套和機座、機腳 向西南方向飛出,離心機內襯向東北方向 飛出,將當班正在操作的陳百根、徐金根 二人均砸傷,并把距離離心機向4 二人均砸傷,并把距離離心機向4米的吸 收工徐孝全同時砸傷,事故發生后,車間 人員立即向廠部匯報,全廠全力救護傷者 并及時送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當 日下午4 00分搶救無效死亡,徐金根經 日下午4:00分搶救無效死亡,徐金根經 縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中 死亡。陳百根于3 死亡。陳百根于3月5日上午6:00分在南 日上午6 00分在南 京第一人民醫院全力搶救無效死亡。

    死亡人員情況如下:

    姓名 性別 年齡 工種 文化程度 從事本工種年 接受安全教育情況 傷亡情況 陳百根 43 離心操作工 文盲 8個月 接受一定的安全教育 死亡 徐金根 男 21 離心操作工 職高 9個月 死亡 徐孝全 男 23 吸收工 職高 2年半 死亡

    這起事故造成的經濟損失達10.415萬 這起事故造成的經濟損失達10.415萬 元。

    二、事故原因:

    根據對事故的調查分析和專家組的 “技術鑒定報告”,調查組認為這 技術鑒定報告” 起事故是由于設備老化,腐蝕嚴重 且設備的完好性尤其是安全性(安 全系數幾乎沒有)不能承受離心機 工作時突然增大的離心力,因而最 終解體造成3人死亡的重大事故。

    事故原因分析如下: ⒈事故的直接原因: ㈠1號離心機完好程度差,無法保證 系統的安全運行; ①轉鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅剩 總數的1/6,其他代用的螺栓材質 差、數量少(僅剩9只),直徑小 (為M10螺栓)在腐蝕條件下工作, 強度也下降,所有緊固能力最多只能 達到原設備設計要求的1/3左右;

    ②轉鼓上應有三道腰箍,而實際上 沒有,這使得轉鼓的抗離心力強度 嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊接縫 遇一定的離心力時發生崩綻,斷開; ③支承轉鼓的三只擺桿(三足)內 的緩沖彈簧因腐蝕嚴懲不能起調節 重心加強穩定的作用,使得離心力 在局部增大。

    ㈡因調速電機及電氣線路等原因,離心 機經常處于較高的轉速并有突然增速的 條件; ①控制電機的調速器所示的轉速與實際 不符,電機實際轉速高于調速器所指示 轉速20%左右,并帶動離心機增速20% 以上。離心機的增速使得離心機的離心 力得到增加;

    ②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突 然增速,使得離心機的離心力突然增大。 由予以上兩方面的原因,導致在下午上班 后的離心機運行過程中,線路發生短路或 斷路打火,控制器失控,電機增速帶動離 心機的轉速增大,離心力成倍增加。(速 度是影響離心力最突出的因素) 度是影響離心力最突出的因素)

    轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫 (焊縫處),轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化, 焊縫處) 由于高速旋轉的轉鼓和物料既產生很大的離心 力,同時也產生一個向上方的分力,以致于造 成轉鼓與鼓底的分離,并擊壞了離心機外罩及 罩上方的限量周圓罩,因而和向一側飛去并擊 斷了一側的支承腳飛離了工作平臺,飛出的部 分雖是向一側呈曲線狀飛離,同時本身還進行 著自轉,因而增大了作用力和破壞力,導致三 人被當場砸傷。

    2、事故的間接原因

    (1)公司設備管理職能部門軟弱無力,缺乏專 (1)公司設備管理職能部門軟弱無力,缺乏專 門的技術人員及必要的管理手段,公司對新 增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技 術審批制制度,對離心機的技術性能和危險 性認識不足,也沒有充分考慮到磺酸車間離 心偽機的維修、改造能力。公司對離心機等 設備的選型、維修、改造、保養、使用等環 節沒有科學的規定,公司、分廠、車間在設 備管理體系方面職責不明。

    (2)崗位操作規程不健全,操作工沒有嚴 (2)崗位操作規程不健全,操作工沒有嚴 格的崗位操作規程可循。 (3)安全教育不力,職工的安全知識較差, (3)安全教育不力,職工的安全知識較差, 職工來自農村,文化低、素質差,沒有接 受過正規的培訓和技術教育。公司雖分企 業職工技術素質較低,但未經較大努力開 展培訓等工作。

    三、事故的責任分析和處理 意見:

    1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設 備管理工作,對離心機的安全性能及設 備狀況未作充分了解,同意見乎沒有安 全系數的設備進行生產,對安全工作存 在嚴重僥幸心理,對這起事故的發生負 有直接責任,建議給予撤職處分。

    2、磺酸車間主任劉傳新負責車間的全面工 作,國車間安全生產的第一責任人,對安全 工作管理不嚴,車間崗位操作規程不分健全, 安全工作不到位。對離心機更換轉讓的舊轉 鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關。建議給予 行改記大過處分。 3、公司副經理兼化工分廠廠長陳敬才負責 化工分廠的全面工作,是化工分廠安全生產 第一責任人,對所屬的磺酸車間安全工作管 理不嚴,對決策更換嚴重不符合要求的離心 機轉鼓等重要配件負有不可推卸的責任,建 議給予行政記大過處分。

    4、公司分管設備工作的副書記朱法成分管 全公司的設備工作,對公司設備管理混亂, 對有危險性的重要設備離心機未作檢查督促 并未提出任何意見,負有管理責任,建議給 予行政記過處分。 5、南京華晶化工有限公司經理許秋生負責 公司的全面工作,公司制定的安全規章制度 在實際工作中沒有得到有效貫徹落實,安全 工作存在制度不完善、管理不嚴格、執行不 落實等問題且公司設備管理混亂,對該事故 應負領導責任,建議公司經理許秋生作出書 面檢查,在公司大會上檢討,并給予行政記 大過處分。

    6、晶橋鄉工業公司(晶橋鄉政府安全生產管 、晶橋鄉工業公司( 理職能部內) 理職能部內)分管安全生產工作的副書記武林, 對華晶化工有限公司的安全生產工作檢查督 促不力,建議給予行政警告處分。 7、晶橋鄉鄉長馮傳生,是晶橋鄉安全生產 的第一責任人,對華晶化工有限公司發生重 大死亡事故負有領導責任,建議給予行政警 告處分。

    四、整改建議:

    為了認真吸取這起重大傷亡事故 的深刻教訓,杜絕類僅事故的發 生,調查組針對事故暴露出來的 問題,對事故責任單位提出以下 整改建議:

    1、認真吸取事故教訓,進一步提高對安全 生產認識,要認真學習貫徹國務院、省、 市發布的一系列關于加強安全生產工作的 文件,企業轉換經營機制過程中,安全工 作只能加強,不能削弱。在新建項目,新 增設備過程中,要高度重視安全工作并采 取切實有效的措施,加強安全工作特別對 技術較復雜,危險性大的設備,更要把安 全生產工作擺在重要位置,努方消除設備 的不安全狀態和人的不安全行為,杜絕各 類事故的發生。

    2、必須建立健全以企業法定代表人 為第一責任人的安全生產責任制; 細化各部門和各級各類人員的安全 責任,做到“ 責任,做到“橫向到邊、豎向到 底”、尤其是車間、工段領導的安 全責任要落實到人,工作到位。

    3、化工企業對員工素質要求較高,公司應 全面開展、落實安全教育培訓工作,努力提 高全廠干部職工素質,尤其是安全素質,要 將對干部職工安全教育工作制度化、經?;?。 重點設備,特種設備的操作人員應先教育培 訓后上崗作業。 4、鑒于離心機局屬于連續性生產設備,又 在強腐蝕的條件下工作對這類設備要實行定 期強制檢修更新的制度,做到該降級限制使 用的降級限制使用,該淘汰報廢的堅決淘汰 報廢,并制定離心機從選型、安裝、使用、 維修、改造等環節的管理制度,以防止類似 事故發生。

    5、企業應根據化工部《化工企業安全管理 、企業應根據化工部《 制度》 制度》及《南京市化工企業安全管理規定》 南京市化工企業安全管理規定》 和國家有關安全標準、規定,對公司的安全 規章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完 善和補充。要重點制定危險性較大的設備、 場所、崗位的安全規定并使之落到實處。 6、為認真吸取這次事故的教訓,溧水縣委、 縣政府應以兩辦名義行文,全縣通報。

    發生時間:2001年 發生時間:2001年6月14日 14日 發生地點:山西省太原某焦化廠 發生地點:山西省太原某焦化廠 傷亡人數:1 傷亡人數:1名死亡 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:機械傷害 事故類別:機械傷害 起 因 物:其它機械 物:其它機械 事故原因:違章指揮、違章作業、 事故原因:違章指揮、違章作業、 冒險作業

    

     西

    

    【案情】

    一、事故經過

    6月14日15時,該廠備煤車間3號皮帶輸送機 14日15時,該廠備煤車間3 崗位操作工郝某從操作室進入3 崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機 進行交接班前檢查清理,約15時10分,捅煤 進行交接班前檢查清理,約15時10分,捅煤 工劉某發現3 工劉某發現3號皮帶斷煤,于是到受煤斗處檢 查,捅煤后發現皮帶機皮帶跑偏,就地調整 無效,即向3 無效,即向3號皮帶機尾輪部位走去,離機尾 約5—6m處,看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北 6m處,看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北 側,未見郝某本人,意識到情況嚴重,隨即 將皮帶機停下,并報告有關人員。有關人員 到現場后,發現郝某面朝下趴在3 到現場后,發現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾 輪下,頭部傷勢嚴重,立即將其送醫院,經 搶救無效死亡 。

    經現場勘察,皮帶向南跑偏150mm,尾輪 經現場勘察,皮帶向南跑偏150mm,尾輪 北部無沾煤,南部有大約10mm厚的沾煤, 北部無沾煤,南部有大約10mm厚的沾煤, 鐵鍬在機尾北側斷為3 鐵鍬在機尾北側斷為3截,人頭朝東略偏南, 腳朝西略偏北,趴在皮帶機尾輪下方,距頭 部約200mm處有血跡,手套、帽子掉落在 部約200mm處有血跡,手套、帽子掉落在 皮帶下。 從現場勘察情況推斷,郝某是在清理皮帶機 尾上沾煤時,鐵鍬被運行中的皮帶卷住,又 被皮帶甩出,碰到機尾附近硬物折斷,郝某 本人未迅速將鐵鍬脫手,被慣性推向前,頭 部撞擊硬物后致死的。

    【評析】 評析】

    二、事故原因分析

    事故發生后,當地有關部門組成調查組對事 故進行了分析,認為:(1)操作工郝某在未停 故進行了分析,認為:(1)操作工郝某在未停 車的情況下處理機尾輪沾煤,違反了該廠 “運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行 故障處理” 故障處理”的規定,是導致本起事故的直接 原因;(2)皮帶機沒有緊急停車裝置,在機尾 原因;(2)皮帶機沒有緊急停車裝置,在機尾 沒有防護欄桿,是造成這起事故的重要原因; (3)該廠安全管理不到位,對職工安全教育不 (3)該廠安全管理不到位,對職工安全教育不 夠,安全防護設施不完善,是造成這起事故 的原因之一。

    這起事故充分說明,要保證安全生產,必須 有一定的物質條件和技術措施加以支持,這 就要求生產經營單位對安全生產方面必須有 相應的資金投入。實行市場經濟以來,我國 生產經營單位的經濟成分越來越復雜,國有 生產經營單位、集體生產經營單位、私營生 產經營單位、外資生產經營單位、個體戶并 存,就其數量而言,私營生產經營單位、外 資生產經營單位和個體戶占了絕大多數,其 中很多生產經營單位為了追求一時的經濟利 益,安全生產投入嚴重不足甚至根本不投入, 致使不具備起碼的安全生產條件,要錢不要 職工的命,因此導致事故多發。

    從表面上看,安全生產方面的 資金投入與單位追求的經濟效 益之間是相互矛盾的;實則不 然,因為發生一起大的事故, 往往給單位帶來巨大的經濟損 失,有的甚至能將一個單位多 年的經濟效益毀于一旦。

    

    

    發生時間:2000年11月28日 發生時間:2000年11月28日 發生地點:河南省某化肥廠機修車間 發生地點:河南省某化肥廠機修車間 傷亡人數: 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:重傷事故 事故性質:重傷事故 事故類別:機械傷害 事故類別:機械傷害 起 因 物:其它機械 物:其它機械 事故原因:違反勞動紀律、擅離職守 事故原因:違反勞動紀律、擅離職守 或擅自開動機器設備

    【案情】 案情】 一、事故經過

    2000年11月28日,河南省某化肥廠 2000年11月28日,河南省某化肥廠 機修車間,1 Z35搖臂鉆床因全廠 機修車間,1號Z35搖臂鉆床因全廠 設備檢修,加工備件較多,工作量大, 人員又少,工段長派女青工宋某到鉆 床協助主操作工干活,往長3m直徑 床協助主操作工干活,往長3m直徑 75x 3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。 3. 不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。

    28日10時許,宋某在主操師傅上廁所的 28日10時許,宋某在主操師傅上廁所的 情況下,獨自開床,并由手動進刀改用 自動進刀,鋼管是半圓弧形,切削角矩 力大,產生反向上沖力,由于工具夾( 力大,產生反向上沖力,由于工具夾(虎 鉗)緊固鋼管不牢,當孔鉆到2/3時,鋼 緊固鋼管不牢,當孔鉆到2 管迅速向上移動而脫離虎鉗,造成鉆頭 和鋼管一起作360度高速轉動,鋼管先將 和鋼管一起作360度高速轉動,鋼管先將 現場一長靠背椅打翻,再打擊宋某臀部 并使其跌倒,宋某頭部被撞傷破裂出血, 縫合5 縫合5針,骨盆嚴重損傷。

    【評析】

    二、事故原因分析

    事故發生后,廠領導高度重視,對事故責 任者送醫院進行治療,廠安委會組織安環 處、勞資處、機修車間,成立事故調查小 組,對現場工作環境進行查看,召開事故 分析會,查清事故責任、原因。

    (1)造成事故的主要原因是宋某違反了 (1)造成事故的主要原因是宋某違反了 原化學工業部安全生產《禁令》 原化學工業部安全生產《禁令》第八項 “不是自己分管的設備、工具不擅自動 用”的規定。因為直接從事生產勞動的 職工,都要使用設備和工具作為勞動的 手段,設備、工具在使用過程中本身和 環境條件都可能發生變化,不分管或不 在自己分管時間內,可能對設備性能變 化不清楚,擅自動用極易導致事故。

    2)宋某參加工作時間較短,缺乏鉆床 2)宋某參加工作時間較短,缺乏鉆床 工作經驗,對鉆床安全操作規程不熟: ①“應用手動進刀,不該改用自動進 刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不 對,工件未將鋼管夾緊;③宋某工作 中安全觀念淡薄,自我防范意識不強。

    三、事故防范措施

    (1)本著對事故“四不放過”的原則,廠 (1)本著對事故“四不放過” 安委會和機修車間及時組織職工,進行事 故案例現場教育。 (2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全 (2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全 培訓,掌握一定操作技能,并通過安全考 試,持有特種工《安全作業證》 試,持有特種工《安全作業證》才能上機 操作。

    (3)工件與工具夾應用扳手或專用工 (3)工件與工具夾應用扳手或專用工 具緊固牢,嚴格按照鉆床安全操作 規程辦事,切莫只對表面操作程序 簡單了解就上機操作。 (4)工段長在派人更換崗位工種時, (4)工段長在派人更換崗位工種時, 首先交代本崗安全操作注意事項, 特別是參加工作較短的青工。

    

    發生時間:2001年 發生時間:2001年3月6日 發生地點:鄂西山區某化工公司 發生地點:鄂西山區某化工公司 一分廠 傷亡人數: 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:重傷事故 事故性質:重傷事故 事故類別:起重傷害 事故類別:起重傷害 起 因 物:起重機械 物:起重機械 事故原因:違章指揮、違章作業、 事故原因:違章指揮、違章作業、 冒險作業

    

    

    

    

    【案情】 案情】

    2001年 2001年3月6日中午,鄂西山區某 化工公司一分廠檢修工班長嚴某、 維修工饒某、王某3 維修工饒某、王某3人根據車間主 任殷某的安排,對二號爐檢修現場 進行清理,嚴某違章安排無證人員 饒某在三樓頂端操作行車,王某和 嚴某在二樓接放被吊運的物品( 嚴某在二樓接放被吊運的物品(電 擊大套) 擊大套) 。

    當吊運第3 當吊運第3只大套時,由于行車已經到位, 但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落 到理想地點,嚴、王2 到理想地點,嚴、王2人在沒有取掉掛鉤 的情況下,強行推拉重達800多千克的大 的情況下,強行推拉重達800多千克的大 套,此時大套尾部著地,頭部懸空使鋼索 已呈20 已呈20度的斜拉狀態,在外力的作用下, 20度的斜拉狀態,在外力的作用下, 大套產生巨大的反彈力將嚴拍傷,被緊急 送往縣醫療中心接受治療。經醫院診斷, 嚴某左大腿內側成粉碎性骨折。

    【評析】

    事故原因

    這起事故是人為違章操作所致,屬 責任事故,一是操作者本人違章蠻 干;二是當班領導沒有對安全問題 進行班前安排和要求;三是現場管 理人員沒有進行有效監督,認真履 行職責,管理有死角;四是班組現 場管理工作不到位,習慣性違章操 作是這起事故的根本原因。

    整改措施

    一、組織干部職工在事故發生地點開現場會, 認真分析發生事故的原因,使干部職工吸取 教訓,引以為戒。 二、用一個月的時間深化安規教育,使所有 一線管理人員和職工對安全規程再一次進行 系統地掌握,并進行專項閉卷考試,不及格 的不得上崗工作。

    三、每個生產崗位職工寫一篇對安全生 產的認識,相互約定違規責任,使安全 生產在每個人身上都得到體現和保證。 四、著重查責任制的落實情況,查運行 和即將運行的設施設備、生產現場,查 人的思想認識和人的操作行為,對人身 和財物有較大影響和威脅的隱患,必須 整改后才能生產。

    五、對事故責任者和負有直接管 理責任的領導及現場管理人員按 “四不放過”的原則由集團公 四不放過” 司安全保衛部會同有關部門進行 嚴肅處理。

    

    發生時間:1988年 發生時間:1988年1月13日 13日 發生地點:廣東省大亞灣核電 發生地點:廣東省大亞灣核電 站部分塔吊安裝工程 傷亡人數:3人死亡,6 傷亡人數:3人死亡,6人受傷 經濟損失:76(萬元) 經濟損失:76(萬元) 事故行業:工程建設 事故行業:工程建設 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:起重傷害 事故類別:起重傷害 起 因 物:起重機械 物:起重機械 事故原因:違章指揮、違章作 事故原因:違章指揮、違章作 業、冒險作業

    

    

    

    一、事故概況及經過

    1987年11月初,中國建筑第二工 1987年11月初,中國建筑第二工 程局(深圳) 程局(深圳)一公司機械加工隊,承 拉廣東省大亞灣核電站部分塔吊 安裝工程,由武某某負責具體安 裝指揮。1988 裝指揮。1988年1月13日上午,十 1988年 13日上午,十 號塔吊的前后臂和配重塊以及主 要部件已基本安裝完畢。塔吊回 轉以上部分未與塔身連接,靠爬 身套架支撐,塔吊處于頂升準備 狀態。

    為安裝平臺圍欄接板,武某某違反塔吊 不準斜吊的規定,叫起重工王某某弟指 揮用配合安裝的九號塔吊牽引十號塔吊 前臂轉動,致使十號塔吊套架處彎折, 向南倒塌。拴在前臂上的九號塔吊鋼絲 繩被拉斷。站在前臂端的起重工王某某 隨前臂倒塌被砸死,平臺上的電氣技術 員索某某被摔死,塔基南面的起重工杜 某某被配重塊壓死,路過現場的職工方 某某被砸斷腿,正在塔上安裝的工人胡 某某等四人隨塔吊倒下受輕傷,九號塔 吊司機田某某因鋼絲繩被拉斷而受傷, 直接經濟損失76萬余元。 直接經濟損失76萬余元。

    【評析】

    二、事故原因分析

    事故發生后,深圳市人民檢察 院依法立案進行偵查,并請有 關專家對事故原因進行了分析 鑒定。鑒定意見歸納起來,十 號塔吊倒塌的原因是:

    ①安裝塔吊上部時,旋轉臺只安放在塔 身標準節上端,沒有把上下兩端的銷釘 孔用銷釘鎖住固定,塔吊處于極不穩定 狀態,為事故埋下了隱患。 ②塔吊前臂長29米,只伸出17. ②塔吊前臂長29米,只伸出17.9米, 臂重9 臂重9.8噸;塔吊后臂長7.5米,管 噸;塔吊后臂長7 重6噸,加上配重22.5噸,共28.5噸。 噸,加上配重22. 噸,共28. 前后臂不平衡,產生了后傾力。

    ③塔吊處于準備頂升狀態,上下部分沒有 用銷釘連接緊,在這種情況下,塔吊只能 承受壓力,不能承受拉力,用9號塔吊( 承受壓力,不能承受拉力,用9號塔吊(在 上)拉10號塔吊前臂(在下),必然產生3個 10號塔吊前臂(在下),必然產生3 力:向上的拉力使之增加后傾;作用于塔 身的推力;施轉力使后臂往外套架危險的 開口處扭轉。在這三個力的作用下,塔吊 迅速向南彎折倒塌。這是由于安裝的程序 不對,改變了塔吊的受力狀態而發生倒塌, 而不是塔吊本身的質量不好而引起倒塌的。

    深圳市人民檢察院偵查終結認為,按照 塔吊安裝規定,當頂升套架被升起或正 在升起時,嚴禁回轉塔臂,嚴禁移動變 帽小車,嚴禁起落吊鉤。但武某某在塔 吊回轉上部分,安裝在套架上,未與塔 身標準節相連接,處于頂升狀態時,違 章指揮操作,同意王某某指揮塔臂轉動, 以致釀成三死七傷的重大傷亡事故。武 某某對此負有直接的責任。其行為觸犯 《中華人民共和國刑法》第114條的規 中華人民共和國刑法》 114條的規 定,構成重大責任事故罪。

    三、對事故資任者的處理

    深圳市人民檢察院將此案交由寶安縣 人民檢察院依法提起公訴。鑒于案發 后武某某能主動承擔責任,有悔罪表 現,寶安縣人民法院以重大責任事故 罪判處武某某有期徒刑2年,緩刑2 罪判處武某某有期徒刑2年,緩刑2年。

    發生時間:1993年 發生時間:1993年9月23日 23日 發生地點:山東省龍口市東江 發生地點:山東省龍口市東江 建筑公司 傷亡人數:4 傷亡人數:4人死亡 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:工程建設 事故行業:工程建設 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:起重傷害 事故類別:起重傷害 起 因 物:起重機械 物:起重機械 事故原因:違反勞動紀律、擅 事故原因:違反勞動紀律、擅 離職守或擅自開動機器設備

    

    

    

    【案情】 案情】

    一、事故概況及經過

    1993年9月23日7時15分,山東省龍口市東江 建筑公司在前宋電廠施工過程中,發生塔吊傾 倒事故,造成4人死亡。 9月23日7時15分,塔吊司機柳某和劉某爭開塔 吊,在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的 情況下,即操縱吊臂右轉向,致使吊鉤掛住腳 手架,造成塔吊東南方向地錨鉤拉直,西南方 向鋼絲繩拉脫,塔吊向東北方向傾倒,在塔吊 上的兩名操作工當場摔死,正在東墻北樓處施 工的兩名工人被吊臂砸傷,經搶救無效死亡。

    【評析】

    二、事故原因分析

    在塔吊上作業的兩名操作工因急于為本隊作 (兩施工隊共用一臺塔吊),當三隊司機柳某 兩施工隊共用一臺塔吊) 放吊鉤準備起吊時,十四隊司機劉某在未把 吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下即 操縱吊臂右轉向,致使吊鉤掛住了腳手架, 造成三根腳手架鋼管脫離,2 造成三根腳手架鋼管脫離,2個鋼管卡子斷裂, 吊身嚴重超負荷,東南方向地錨鉤被拉直, 西南方向風纜繩接頭拉脫,塔吊傾倒。

    三、對事故責任者的處理

    1.劉某未經批準,擅自無證開吊,對事故的 發生應負直接責任。因本人已死不予追究。 2.14隊隊長戚某對施工現場管理不善,應負 14隊隊長戚某對施工現場管理不善,應負 領導責任。給予撤銷隊長職務處分,并???1000元。 1000元。 3.修理工鄭某,未按規程要求安裝塔吊,對 事故應負重要責任。給予行政記大過處分,罰 款1000元。 1000元。 4.3隊隊長萬某違章指揮;安排柳某無證上崗 作業,對事故應負重要責任。給予行政記大過 處分,???000元。 處分,???000元。

    觸電傷害事故

    

    發生時間:2001年 發生時間:2001年5月24日9時50分 24日 50分 發生地點:高壓配電間 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:輕傷事故 事故性質:輕傷事故 事故類別:觸電 事故類別:觸電 起 因 物:電氣設備 物:電氣設備 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責 任制和操作規程

    

    

    【案情】 案情】 一、事故概況

    2001年 2001年5月24日9時50分,遼寧省某石化廠 24日 50分,遼寧省某石化廠 總變電所所長劉某,在高壓配電間看到2 總變電所所長劉某,在高壓配電間看到2號 進線主受柜里面有灰塵,于是就找來一把笤 帚打掃,造成1Okv高壓電觸電事故。經現 帚打掃,造成1Okv高壓電觸電事故。經現 場的檢修人員緊急搶救蘇醒后,送住市區醫 院。經醫生觀察診斷,右手腕內側和手背、 右肩胛外側(電流放電點) 右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷,燒傷面 積為3 積為3%。

    二、事故經過

    5月24日8時40分,變電所所長劉某安排值 24日 40分,變電所所長劉某安排值 班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈, 寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現,直流 接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電 氣的副主任于某也來到變電所,并和值班 電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和 于某檢查到高壓配電間后,發現2 于某檢查到高壓配電間后,發現2號主受柜 直流控制線路部分損壞,造成熔斷器熔斷, 直接影響了直流系統的正常運行。接著寧 某和于某就開始檢修損壞線路。

    不一會兒,他們聽到有輕微的電焊機 似的響聲。當寧某站起來抬頭看時, 2號進線主受柜前站著劉某,背朝 外,主受柜門敞開,他判斷是劉某觸 電了。寧某當機立斷,一把揪住劉某 的工作服后襟,使勁往外一拉,將他 拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上, 接著用耳朵貼在他胸前,沒有聽到心 臟的跳動聲,寧某馬上做人工呼吸。

    這時于某已跑出門,去找救護車和衛 生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。 劉某的心臟恢復了跳動,神志很快清 醒了。這時,聞訊趕來的職工把劉某 抬上了車,送到市區醫院救治。 后經了解得知,劉某在寧某和于某檢 修直流線路時,他看到2 修直流線路時,他看到2號進線主受 柜里有少許灰塵,就到值班室拿來了 笤帚(用高梁穗做的) 笤帚(用高梁穗做的),他右手拿著笤 帚,剛一打掃,當笤帚接近少油斷路 器下部時就發生了觸電,不由自主地 使右肩胛外側靠在柜子上。

    【評析】 評析】

    三、事故原因分析

    (1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的 (1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的 規章制度是清楚的,他本應當帶頭遵守這些 規章制度,遵守電器安全作業的有關規定, 但是,劉某在沒有辦理任何作業票證和采取 安全技術措施的情況下,擅自進入高壓間打 掃高壓設備衛生,這是嚴重的違章操作,也 是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事 故的直接責任者。

    2)劉某對業務不熟。1992年,工廠竣工 2)劉某對業務不熟。1992年,工廠竣工 時,設計的雙路電源只施工了1 時,設計的雙路電源只施工了1號電源, 2號電源的輸電線路沒架設,但是,總 變電所卻是按雙路電源設計施工的。這 樣,2號電源所帶的設備全由1 樣,2號電源所帶的設備全由1號電源通 過1號電源聯絡柜供電到2號電源聯絡柜, 號電源聯絡柜供電到2 再供到其它設備上,其中有1條線從2 再供到其它設備上,其中有1條線從2號 計量柜后邊連到2 計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路 器的下部。 竣工投產以來,2 竣工投產以來,2號電源的電壓互感器、 主受柜、計量柜,一直未用,其高壓閘 刀開關、少油斷路器全部打開,從未合 過。

    劉某擔任變電所所長工作已經兩年多,由 于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務, 對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解 掌握( 掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤, 上面反映出觸電部位帶電) 上面反映出觸電部位帶電),反而被表面 現象所迷惑,因此,把本來有電的2 現象所迷惑,因此,把本來有電的2號進 線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電, 所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。 業務不熟是造成這次事故的主要原因。

    (3)缺乏安全意識和自我?;ひ饈?。5月21 (3)缺乏安全意識和自我?;ひ饈?。5 日,總變電所已經按計劃停電一天進行了 大修,總變電所一切檢修工作都已完成。 時過3 時過3日,他又去高壓設備搞衛生。按規 定,要打掃,也要辦理相關的票證、采取 了安全措施后才可以施工檢修。他全然不 想這些,更不去想自己的行為將帶來什么 樣的后果,不把自身的行為和安全聯系起 來考慮,足見缺乏安全意識和自我?;ひ?識。

    (4)車間和有關部門的領導,特別是車間 (4)車間和有關部門的領導,特別是車間 主管領導和電氣主管部門的有關人員, 由于工作不夠深入,缺乏嚴格的管理和 必要的考核,對職工技術業務水平了解 不夠全面,對職工進行技術業務的培訓 學習和具體的工作指導不夠,是造成這 起事故的重要原因。

    四、事故防范措施

    析事故原因,從中吸取深刻教訓??掛淮?/font> 有關安全法律法規的教育,提高職工學習和 執行“操作規程” 執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性, 安全規程” 杜絕違章行為,保證安全生產。 (2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別 (2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別 是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面, 認真查找隱患,并及時整改,杜絕此類觸電 事故重復發生。

    (1)全廠職工要認真對待這次事故,認真分 1)全廠職工要認真對待這次事故,認真分

    ( 3)加強職工隊伍建設,確實把懂業務、會 3)加強職工隊伍建設,確實把懂業務、會 管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來, 帶動和影響其他職工,使職工隊伍的整體素 質不斷提高,保證生產安全。 (4)要進一步落實安全生產責任制,做到各級 (4)要進一步落實安全生產責任制,做到各級 管理人員和職工安全責任明確落實,切實做 到從上至下認真管理,從下至上認真負責, 人人都有高度的政治責任心和工作事業心, 保證安全生產的順利進行。

    

    

    發生時間:2001年 25日 發生時間:2001年5月25日 發生地點:山西某橡膠廠 發生地點:山西某橡膠廠 傷亡人數:1 傷亡人數:1名員工觸電死亡 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故 事故 : :觸電 :觸電 :電 :電 事故 : 傷亡事故

    【案情】 案情】

    一、事故經過

    5月25日凌晨,該企業1號胎面線在生產 25日凌晨,該企業1 6.50—16胎面時,機頭工劉某未及時將胎 50—16胎面時,機頭工劉某未及時將胎 面頭搭上通往三層水槽的過輥,當他登上架 子準備往過輥上放胎面頭時,胎面頭已經超 過位置約450cm左右。這時按照工藝規定, 過位置約450cm左右。這時按照工藝規定, 應該立即停車,將多余部分割掉后重新啟動 機器,但是他卻在未停車情況下,割斷了多 余的胎面頭,結果這段割斷的胎面頭在爬坡 皮帶轉變下行處擠入上8 皮帶轉變下行處擠入上8號擠出機傳送帶之 間的夾縫中,擠壓轉動成直徑為25cm、寬 間的夾縫中,擠壓轉動成直徑為25cm、寬 50cm、重約20kg左右的膠卷。 50cm、重約20kg左右的膠卷。

    膠卷在從夾縫彈性擠落過程中碰碎了安裝 在千層片斜上方、爬坡皮帶下方的照明汞 (220V、250W),掉落到兩個千層片之間。 (220V、250W),掉落到兩個千層片之間。 2時15分左右,劉某發現用于照明的汞燈破 15分左右,劉某發現用于照明的汞燈破 碎,關停了胎面聯動線,踩在接取皮帶上 用手去拿這卷胎面。在拿取過程中,右頸 肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲,發生 觸電,從接取皮帶上摔落在地。同班組人 員立即對其進行搶救并送住醫院,經半小 時的搶救,搶救無效死亡。經法醫鑒定, 為右頸肩部、左肘內側電流擊傷死亡。

    【評析】 評析】

    二、事故原因分析 1.操作工在處理擠壓在兩千層片之 間的胎面膠卷過程中,右頸肩部碰 及已被撞碎汞燈的限流燈絲,發生 觸電,是造成這起事故發生的直接 原因。

    2.操作工在工作中違反《胎面壓出(單、 .操作工在工作中違反《胎面壓出( 雙層主副手)崗位工藝操作應會標準》 雙層主副手)崗位工藝操作應會標準》和 安全用電“十不準” 安全用電“十不準”有關要求,沒有及 時停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面, 致使這段胎面膠夾在設備中滾動成卷掉 落砸碎照明燈,同時又未及時通知電工 進行更換處理,是造成這起事故發生的 主要原因。

    3.現場安全管理存在漏洞, 對員工安全教育不夠,是造成 這起事故發生的管理原因。 4.作業環境不良,現場電器 設備安裝不合理。

    三、預防事故重復發生的措施

    1.向全公司各部門通報這起事故,立即 組織一次安全大檢查,重點檢查用電安全 狀況,落實電器管理安全操作規程,對可 能觸及的照明燈具加裝防護罩。 2.將原安裝在爬坡皮帶下方的照明燈改 裝在2 5m高的機架上,避免操作時將燈 裝在2.5m高的機架上,避免操作時將燈 碰碎。

    3.開展“事故反思月”活動,以各班組、 .開展“事故反思月” 各崗位為單位,結合事故案例及可能發生 的事故進行反思、討論;修訂、補充、完 善崗位安全操作規程,增加設備異常情況 下安全操作規程;組織安全用電知識培訓; 組織觀看公司歷年仍起工傷事故錄像并認 真反思;以崗位為單位開展反事故演練, 增強安全操作技能,嚴格按標準規范操作。

    

    發生時間:1991年 發生時間:1991年7月29日8時20分 29日 20分 發生地點:河南焦作市化工二廠 發生地點:河南焦作市化工二廠 傷亡人數:3 傷亡人數:3人死亡 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:觸電 事故類別:觸電 起 因 物: 電氣設備 事故原因:設備、設施、工具、 事故原因:設備、設施、工具、 附件有缺陷

    

    

    

    

    【案情】 案情】

    一、事故概況及經過

    1991年 1991年7月29日8時30分,河南焦作市化工二 29日 30分,河南焦作市化工二 廠儲運處鹽庫發生一起重大觸電傷亡責任事故, 6人觸電,3人死亡,經搶救3人脫險。 人觸電,3人死亡,經搶救3 當天上午,焦作市化工二廠儲運處鹽庫10人準 當天上午,焦作市化工二廠儲運處鹽庫10人準 備上鹽,但是10米長的皮帶運輸機所處位置不 備上鹽,但是10米長的皮帶運輸機所處位置不 利上鹽,他們在組長馮某的指揮下將該機由西 北向東移動。稍停后,感覺還不合適,仍需向 東調整。當再次調整時,因設備上操作電源箱 里三相電源的中相發生單相接地,致使設備外 殼帶電,導致這起事故的發生。

    二、事故原因分析

    l.臨時工在移動設備時,未切斷操作箱上的 進線電源。 2.移動式皮帶機未按規定安裝接地或接零, 也未安裝漏電保安器。設備額定電壓為380V, 也未安裝漏電保安器。設備額定電壓為380V, 應該用四芯電纜。而安裝該機時,卻使用三 芯電纜。電源線在操作箱(鐵制) 芯電纜。電源線在操作箱(鐵制)的入口處沒 有按規定用卡子固定牢,而是簡單地用縫鹽 包的麻繩纏繞,并且很松動。操作箱內原為 三個15安培螺旋保險,后因多次更換保險, 三個15安培螺旋保險,后因多次更換保險, 除后邊一相仍為螺旋保險外,左邊、中間二 相用保險絲上下纏繞鉤連。

    中間相保險座應用兩個螺絲固定牢,實際 只有一個,未固定牢致使在移動皮帶機過 程中,電源線松動,牽動了操作箱內螺旋 保險底座向左滑動,造成了中間一相電源 線頭與保險絲和操作箱鐵底板接觸,使整 個設備帶電。 3.對臨時工管理混亂。入廠的臨時工,勞 資科未辦手續,安全科未備案,只是經私 人介紹,倉庫就同意到鹽庫干活,又沒有 按規定簽訂用工合同,也沒有進行上崗前 各種安全教育,更沒有臨時工管理制度。

    三、對事故責任者的處理

    1.電工王某未按電工安全規程和技術規程安裝 保險絲,對此事故負直接責任,給予開除留用 一年處分。 2.電工組長劉某,明知皮帶機電器長期帶隱患 運行,未及時處理,對此事故負主要責任,給 予降一級工資處分。 3.儲運處鹽庫主任秦某,煤鹽組長喬某,對鹽 庫臨時工管理不嚴,上崗前安全教育不力,分 別給予行政記過處分,免發六個月獎金。

    

    發生時間:2000年 發生時間:2000年1月18日 18日 發生地點:河北省臨漳縣興 達制漿有限公司 傷亡人數:3 傷亡人數:3人死亡 經濟損失:19.3(萬元) 經濟損失:19.3(萬元) 事故行業:石油化工 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:灼燙 起 因 物:壓力容器 事故原因:玩忽職守、違反 安全生產責任制和操作規程

    

    

    【案情】

    2000年 2000年1月18日河北省臨漳縣興達制漿有限 18日河北省臨漳縣興達制漿有限 公司一臺25m3蒸球出漿管伸縮節連接處意外 公司一臺25m3蒸球出漿管伸縮節連接處意外 脫落造成蒸汽紙漿噴出,導致3人死亡。直接 脫落造成蒸汽紙漿噴出,導致3 經濟損失19.3萬元。 經濟損失19.3萬元。

    2000年 2000年1月17日8時,蒸球車間2名操作工上 17日 時,蒸球車間2 班后與二樓切草人員配合開始給3 班后與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內加 料,下午1 30分加料完畢,開始送汽。約1 料,下午1時30分加料完畢,開始送汽。約1 個半小時后,球內壓力達到0.6MPa開始保壓 個半小時后,球內壓力達到0.6MPa開始保壓 正常運行,同時,由于2 正常運行,同時,由于2號蒸球內出料口堵塞, 生產安全技術員,維修工,操作工等3 生產安全技術員,維修工,操作工等3人正在 現場維修 。

     事故的主要經過

    17時40分,3號蒸球出料管伸縮節突 17時40分,3 然錯位脫落,球內大量蒸汽紙漿向西 方向迅速噴出,這時正在2 方向迅速噴出,這時正在2號蒸球工 作臺上搶修的三名工作人員由于躲避 不及(車間門向內開),當場燙傷、 昏迷,事故發生后,傷員當即用車送 到就近的磁縣醫院搶救,由于傷勢過 重,經搶救無效,相繼死亡。

    【評析】 事故分析

    1.事故前設備狀況: 1.事故前設備狀況: 該公司4 25M3蒸球及伸縮節均由原邯鄲市 該公司4臺25M3蒸球及伸縮節均由原邯鄲市 造紙廠搬遷安裝,使用前未按規定由勞動部 門鍋爐壓力容器檢驗機構進行檢驗,并按規 定輸移裝手續。 2.破壞情況 2.破壞情況 事故發生后現場可見放汽頭鎖母脫落,放汽 頭管子發生錯位在200mm左右。 頭管子發生錯位在200mm左右。

    3.事故原因分析及結論: 3.事故原因分析及結論: 通過調查分析認為,此次事故的主要原因為: 1) 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節內緊固 銷釘損壞,連接處錯位脫落,是這起事故的直 接原因,車間的門朝里開,致使事故發生時, 人員無法逃避,也是造成人員死亡的直接原因 之一。 2) 該蒸球移裝前,未進行檢驗,也未辦理移 裝手續,設備隱患未能及時發現并排除,是這 次事故的間接原因。

    3) 由于單位領導參國家有關鍋爐壓力容器 及壓力管道的安全不重視,沒有制定相關的 管理制度,人員也未經安全知識培訓和考核 就上崗,安全技術人員未能及時檢驗發現損 壞的緊固銷釘,使設備帶病運行,也是這次 事故的重要原因。

    結論:該事故是一起嚴重的設備損壞事 故,屬責任事故。

     預防事故發生措施的建議:

    1. 要用這次血的教訓,教育全體職工,增強 安全意識,牢固樹立安全第一的觀念,切實 加強對安全生產的領導和管理,健全組織, 完善制度,采取有力措施,把安全生產落到 實處; 2. 切實加強對設備的安全管理,做好維修保 養,特別要加強對壓力容器和鍋爐的監督和 檢驗,徹底消除事故隱患,杜絕類似事故的 發生;

    3. 加大安全生產宣傳力度,增強全員安全 意識,對特種作業人員要進行專門培訓和 考核,做到持證上崗,切實提高他們的安 全知識和安全技能,自覺制止和消除各種 “三違”現象; 三違” 4. 立即停止設備運行,由市鍋檢所進行檢 驗,符合安全使要求且辦理移裝有關手續 后,方可恢復運行。

    

    

    發生時間:2000年 發生時間:2000年1月22日凌晨6時 22日凌晨6 發生地點:廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司 發生地點:廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司 傷亡人數:死亡2 傷亡人數:死亡2人,傷1人 經濟損失:11.3(萬元) 經濟損失:11.3(萬元) 事故行業:輕工 事故行業:輕工 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:灼燙 事故類別:灼燙 起 因 物:壓力容器 物:壓力容器 事故原因:設備、設施、工具、附件有缺陷 事故原因:設備、設施、工具、附件有缺陷

    【案情】 案情】

    2000年 2000年1月22日凌晨6時,廣西省荔浦縣 22日凌晨6 瑞亨食品有限公司1 瑞亨食品有限公司1臺扣肉蒸煮鍋門左側 密封圈處(約50mm)被壓擠出,造成蒸 密封圈處(約50mm)被壓擠出,造成蒸 汽水泄漏,當時鍋內壓力1.2公斤,溫度 汽水泄漏,當時鍋內壓力1.2公斤,溫度 120度,將在右側包裝車間的3 120度,將在右側包裝車間的3名女工燙 傷,當時6 30分左右送醫院搶救,相繼 傷,當時6進30分左右送醫院搶救,相繼 在23、24日早上各死亡1人,另1人仍在 23、24日早上各死亡1人,另1 治療中。直接經濟損失11.3萬元。 治療中。直接經濟損失11.3萬元。

    事故前設備狀況:

    該壓力容器為快開門型,臥式,長 2700mm× 1000mm,壁厚816mm,空 2700mm×高1000mm,壁厚816mm,空 間2m3,彈簧式安全閥一個,壓力表0~ 2m3,彈簧式安全閥一個,壓力表0 0.6兆帕2個,溫度表2個,玻璃管水位表1 0.6兆帕2個,溫度表2個,玻璃管水位表1 個,介質為水、蒸汽。于1996年9月從柳 個,介質為水、蒸汽。于1996年 州市泡沫機械廠轉讓運回荔浦屬三無產品, 安裝時沒有報告有關部門,只請了北京市 食品工業研究所工程師來指導,自行安裝, 調試。

    事故原因分析及結論

    1. 造成這次壓力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密 封圈老化,鍋門左側在開關門時的磨擦磨損,造成 密封圈應力不均,一處(約50mm)在不適應壓力的 密封圈應力不均,一處(約50mm)在不適應壓力的 時候首先泄漏。 2. 該公司領導缺乏安全生產意識,對壓力容器的危 險性不夠了解,無切實可行與壓力容器運行相適應 的安全生產措施及操作規程,在密封圈老化,磨損 的情況下,未能及時發現和更換,存在事故隱患不 能隨時發現問題,導致這次壓力容器汽、水泄漏造 成人員傷亡的重大事故。 3. 該壓力容器屬三無產品,該公司不報告有關部門 進行檢驗,沒有相應的安全數據。

    預防事故發生措施的建議

    1. 該公司應在這起事故中吸取教訓,加強對 職工的安全教育,制定出切實可行的安全的 生產安全生產措施及操作規程。 2. 應請有關技術部門進行檢驗,合格后再使 用。否則,必須更換。 3. 進汽管道需加裝減壓閥,原安全閥前的閘 閥應取消,壓力表、溫度表應送檢。 4. 對密封圈應定期檢查,或定期更換。

    發生時間:1993年11月19日13時25分 發生時間:1993年11月19日13時25分 發生地點:深 發生地點:深 圳 市 葵 涌 鎮 致 麗 工 藝 制 品 廠 傷亡人數:死亡84人,重傷20人,輕傷25 傷亡人數:死亡84人,重傷20人,輕傷25 經濟損失:260(萬元) 經濟損失:260(萬元) :輕工 :輕工 : : : : 工 傷亡

    11 . 1 特 大 火 災 事 故

    

    “ ”

    【案情】 案情】

    一、事故概況及經過

    1993年11月19日中午,深圳市龍崗 1993年11月19日中午,深圳市龍崗 區葵涌鎮致麗工藝制品廠發生特大火 災事故,死亡84人 其中女82人,男 災事故,死亡84人(其中女82人,男 2人),重傷20人,輕傷25人,燒毀 ,重傷20人,輕傷25人,燒毀 廠房1600平方米和一批原料、設備 廠房1600平方米和一批原料、設備 等,直接經濟損失2600000余元。 等,直接經濟損失2600000余元。

    11月19日13時25分,外資企業致麗工藝制品廠 11月19日13時25分,外資企業致麗工藝制品廠 (以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側倉庫布料堆 以下簡稱致麗廠) 垛突然起火,火勢順著風向朝廠房東南和西側 迅速蔓延。13時40分鎮消防隊接到報警,立即 迅速蔓延。13時40分鎮消防隊接到報警,立即 出動消防車2輛,消防隊員及應急分隊民兵21 出動消防車2輛,消防隊員及應急分隊民兵21 人,5 人,5分鐘后到達事故現場進行撲救。市消防 12個中隊20 20部消防車參加滅火。 支隊先后調集12 支隊先后調集12個中隊20部消防車參加滅火。 駐葵涌鎮的解放軍也調動200 駐葵涌鎮的解放軍也調動200多名官兵,以最 200多名官兵,以最 快的速度奔赴現場滅火救人。由于風大火猛, 廠房外面無消防栓,消防車要到1 廠房外面無消防栓,消防車要到1公里以外取 水,給撲救工作增加了很大困難。經過奮勇撲 救,火勢于14時45分得到控制,16時20分被撲 救,火勢于14時45分得到控制,16時20分被撲 滅。

    【評析】 評析】

    二、事故原因分析

    經事故現場勘查及現場殘留物取樣分析, 事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的 可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時 產生有毒氣體,而廠房的疏散通道不暢通, 工作場所人員密度大,平時沒有進行消防 教育和演練,致使大量職工不能及時從火 場撤出而中毒窒息,造成重大傷亡。

    致麗廠的廠房是一棟3 致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建 筑物,建筑面積2166平方米。一樓是裁 筑物,建筑面積2166平方米。一樓是裁 床車間兼倉庫,庫房用木板和鐵欄柵間 隔而成??餑謐壩旭押C?、哲士布等可 燃物堆放高達2 燃物堆放高達2米。通過庫房頂部并伸 出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕 緣。總電閘上用兩根2 緣。總電閘上用兩根2.5毫米粗的銅絲 代替保險絲。二樓是手縫和包裝車間, 西頭有辦公室;廁所被改作廚房,放有 兩瓶液化氣。三樓是衣車車間。

    該廠實行封閉式管理。兩個樓梯,東邊一 個用鐵欄柵隔開,與廠房不相通;西邊的 樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門有 兩個被封死,一個被鐵欄柵隔在車間之外。 職工上下班只能從西南方向的大門出入, 通過一條用鐵柵圍成的只有0 通過一條用鐵柵圍成的只有0.8米寬的狹 窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加 鐵絲網。 起火初期,火勢不大,部分職工試圖擰開 消防栓和使用滅火器撲救,但因不懂操作 方法而未能見效。在一樓東南角敞開式的 貨物提升機的煙囪效應作用下,火勢迅速 蔓延到二樓,波及三樓。

    一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃 某不組織工人疏散,自己打開窗戶爬繩子 逃命。二、三樓近300名職工在無人指揮 逃命。二、三樓近300名職工在無人指揮 的情況下慌亂下樓逃生。對著樓梯口的西 北門被封死,職工下到樓梯口要拐彎通過 打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人 多,互相擁擠,濃煙烈火,視線不清,加 上燃燒的化纖物散發出大量有毒氣體,許 多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近,造成重 大傷亡。

    致麗廠違章安裝電器設備,電源開 關沒有使用保險絲,電線沒有套管 絕緣,并在電源線下堆放大量可燃 物,致使電線短路時所產生的高溫 熔珠噴濺到下方的貨堆上,引燃了 裱海棉、哲士布等可燃物品。這是 火災的直接原因。

    該廠在車間內設置倉庫,用可燃物 (木板)作隔墻,致使倉庫內著火后 木板) 迅速燒過隔墻燃向倉庫外,加之廠 方沒有對職工進行安全防火教育, 職工自救能力差,廠長又只顧自行 逃命,沒有組織滅火,因而未能在 起火初期將火撲滅。這是火災迅速 蔓延擴大的主要原因。

    該廠違反防火規定,封閉廠房樓梯的安全 出口,在疏散通道堆放貨物,車間員工密 度過大,火災時無法迅速撤離現場,滯留 在廠房內的員工吸入有毒煙氣窒息致死。 這是火災中造成重大傷亡的主要原因。 致麗廠于1993年11月19日發生的特大火災, 致麗廠于1993年11月19日發生的特大火災, 是廠方一連串違章行為所造成的一起特別 重大的責任事故。

    三、對事故責任者的處理

    1.致麗廠無視國家安全生產法規,雇用無 證電工,電線電器安裝不符合安全要求, 長期超負荷用電;廠房與倉庫混用,在電 源線下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道, 車間人員密度過大,沒有建立防火安全制 度和義務消防隊。違反消防管理條例,接 到火險隱患整改通知書后,只作了部分整 改。在重大隱患沒有消除的情況下,采取 行賄等不正當手段獲取整改合格證。廠領 導在發生火災時沒有組織指揮工人滅火和 有秩序地撤離,只顧自己逃命。

    該廠名義上是來料加工,實際是由 港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資 企業,由勞某掌握生產管理大權。 黃廠長是協助勞某管理工廠,由司 法部門追究勞某、黃廠長的刑事責 任。

    2.葵涌鎮政府的責任。鎮政府對致麗廠 的整改工作督促檢查不力,市消防局對該 廠進行防火檢查,了解火險隱患,鎮政府 有人陪同,但沒有嚴格要求該廠整改。 “8·5”特大爆炸事故后,深圳市委、市政 府再次部署全市檢查,提出明確具體要求, 鎮政府沒有認真落實。 鎮長曾某授意鎮經濟發展總公司向整治小 組行賄說情,要求整治小組給22家沒有改 組行賄說情,要求整治小組給22家沒有改 好的工廠發整改合格證。由司法部門追究 鎮長曾某的刑事責任,對鎮經濟發展總公 司有關人員也將作出處理。

    3.市消防部門派往葵涌鎮的整治小組有 關人員的責任。整治小組成員吳某、李某、 陸某在檢查致麗廠的火險隱患中,雖發了 整改通知書,但督促整改不力。整治小組 一些成員收受鎮經濟發展總公司和致麗廠 的金錢后,放棄原則,在尚存在重大火災 隱患的情況下,仍發給合格證。由市檢察 機關立案偵查,依法處理。

    

    河南洛陽東都商廈 12.25” “12.25”特大火災事 故 發生時間:2000年12月25日 發生時間:2000年12月25日

    發生地點:河南洛陽東都商廈 發生地點:河南洛陽東都商廈 傷亡人數:309人死亡,7 傷亡人數:309人死亡,7人受傷 經濟損失:275(萬元) 經濟損失:275(萬元) 事故行業:其它 事故行業:其它 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:火災 事故類別:火災 起 因 物:電氣設備 物:電氣設備 事故原因:對易燃、易爆等危險物品處理錯誤 事故原因:對易燃、易爆等危險物品處理錯誤

    【案情】 案情】

    2000年12月25日,河南省洛陽市東都商 2000年12月25日,河南省洛陽市東都商 廈發生特大火災事故,造成309人死亡,7 廈發生特大火災事故,造成309人死亡,7 人受傷,直接經濟損失275萬元。事故發 人受傷,直接經濟損失275萬元。事故發 生后,黨中央、國務院高度重視,江澤民 總書記和朱镕基、胡錦濤、李嵐清、吳邦 國、羅干、王忠禹等領導同志都作出重要 批示。 事故發生后,有關部門積極組織人員進行 搶救和善后處理工作。善后處理工作已經 到位。有關部門對事故原因進行了調查, 有關事故責任人受到懲處。

    一、事故基本情況

    (一)東都商廈基本情況 東都商廈始建于1988年12月,1990年 東都商廈始建于1988年12月,1990年 12月4日開業,位于洛陽市老城區中州 12月 東路,6層建筑,地上4層、地下2 東路,6層建筑,地上4層、地下2層, 占地3200m2,總建筑面積17900m2, 占地3200m2,總建筑面積17900m2, 東北、西北、東南、西南角共有4 東北、西北、東南、西南角共有4部樓 梯。

    東都商廈是洛陽市第一商業局下屬全民 所有制企業,現有職工1082人,固定資 所有制企業,現有職工1082人,固定資 產5200萬元。2000年11月前,商廈地下 5200萬元。2000年11月前,商廈地下 一、二層經營家具,地上一層經營百貨、 家電等,二層經營床上用品、內衣、鞋 帽等,三層經營服裝,四層為東都商廈 辦公區和東都娛樂城。 多年來,東都商廈由于經營不善,虧損 嚴重,已有541名職工下崗。為擺脫經營 嚴重,已有541名職工下崗。為擺脫經營 困境,1996年經上級主管部門批準,東 困境,1996年經上級主管部門批準,東 都商廈實行承包經營。

    1997年 1997年6月5日將該商廈的東都娛樂 城承包給個體業主張某某,雙方首 次簽訂承包合同,承包期限自1997 次簽訂承包合同,承包期限自1997 年7月1日至1999年6月30日;1999 日至1999年 30日;1999 年6月28日雙方續簽合同,承包期延 28日雙方續簽合同,承包期延 至2001年6月30日。東都娛樂城舞廳 2001年 30日。東都娛樂城舞廳 面積460m2,納客定員200人,西側 面積460m2,納客定員200人,西側 以一定道相隔,另有7 KTV包房, 以一定道相隔,另有7間KTV包房, 面積100m2。 面積100m2。

    2000年11月,東都商廈與洛陽丹尼斯量 2000年11月,東都商廈與洛陽丹尼斯量 販有限公司(臺資企業) 販有限公司(臺資企業)合作成立洛陽丹尼 斯量販有限公司東都分店( 斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都 分店,未經批準),期限10年,擬于12月 分店,未經批準),期限10年,擬于12月 28日開業。丹尼斯量販有限公司投資 28日開業。丹尼斯量販有限公司投資 2000萬元人民幣,以東都商廈地下一層和 2000萬元人民幣,以東都商廈地下一層和 地上一層為經營場所,安排商廈100名下 地上一層為經營場所,安排商廈100名下 崗職工就業,雇用商廈20名管理人員,同 崗職工就業,雇用商廈20名管理人員,同 時,每年給東都商廈繳納管理費、人員工 資和各種社會保障統籌金120萬元。東都 資和各種社會保障統籌金120萬元。東都 商廈二層、三層和地下二層在經營中可使 用“丹尼斯量販”的名稱。 丹尼斯量販”

    (二)事故經過 2000年11月底,東都分店在裝修時已經 2000年11月底,東都分店在裝修時已經 將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯 通道用鋼板焊封,但在樓梯兩側扶手穿過 鋼板處留有兩個小方孔。2000年12月25 鋼板處留有兩個小方孔。2000年12月 日20時許,為封閉兩個小方孔,東都分店 20時許,為封閉兩個小方孔,東都分店 負責人王某某(臺商) 負責人王某某(臺商)指使該店員工王某某 和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商 廈四層抬到地下一層大廳,并安排王某某 (無焊工資質證)進行電焊作業,未作任何 無焊工資質證) 安全防護方面的交代。

    王某某施焊中也沒有采取任何防護 措施,電焊火花從方孔濺入地下二 層可燃物上,引燃地下二層的絨布、 海綿床墊、沙發和木制家具等可燃 物品。王某某等人發現后,用室內 消火栓的水槍從方孔向地下二層射 水滅火,在不能撲滅的情況下,既 未報警也沒有通知樓上人員便逃離 現場,并訂立攻守同盟。

    正在商廈辦公的東都商廈總經理李某某 以及為開業準備商品的東都分店員工見 勢迅速撤離,也未及時報警和通知四層 娛樂城人員逃生。隨后,火勢迅速蔓延, 產生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰 化合物等有毒煙霧,順著東北、西北角 樓梯間向上蔓延( 樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角 樓梯間的門關閉,西南、東北、西北角 樓梯間為鐵柵欄門,著火后,西南角的 鐵柵欄門進風,東北、西北角的鐵柵欄 門過煙不過人) 門過煙不過人)。

    由于地下一層至三層東北、西北角樓梯 與商場采用防火門、防火墻分隔,樓梯 間形成煙囪效應,大量有毒高溫煙霧通 過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。著火 后,東北角的樓梯被煙霧封堵,其余的 3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住,人員無 法通行,僅有少數人員逃到靠外墻的窗 戶處獲救,其余309人中毒窒息死亡, 戶處獲救,其余309人中毒窒息死亡, 其中男135人,女174人。 其中男135人,女174人。

    21時35分、21時38分,洛陽市消防支隊 21時35分、21時38分,洛陽市消防支隊 “119”和公安局“110”相繼接到東都商廈 119”和公安局“110” 發生火災的報警,立即調集800余名消防 發生火災的報警,立即調集800余名消防 官兵和公安民警、30余臺消防車輛進行撲 官兵和公安民警、30余臺消防車輛進行撲 救。洛陽市委、市政府主要負責人立即趕 赴火災現場,組織指揮搶險和救護工作。 22時50分,火勢得到有效控制;26日零時 22時50分,火勢得到有效控制;26 26日零時 37分,大火被完全撲滅。共有106名人員 37分,大火被完全撲滅。共有106 106名人員 (包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多 包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多 人)獲救。 此外,7 此外,7名在火災中受傷的人員,經醫院及 時搶救和治療,均在短時間內痊愈出院。

    洛陽市通過政府救助、社會募捐和依法 向肇事單位索賠等多種形式,對遇難者 家屬實施撫恤、經濟救助。東都娛樂城 業主張某某除外,政府按遇難者人均1 業主張某某除外,政府按遇難者人均1萬 元撥出救助資金。社會捐助資金按每名 遇難者1 遇難者1萬元發放;向遇難者家屬發放一 定的喪葬補助費和撫恤金。政府救助、 社會捐助和撫恤金三項相加,每名遇難 者不低于25000元。丹尼斯量販有限公司 者不低于25000元。丹尼斯量販有限公司 按每名遇難者5萬元、受傷者每人3000元 按每名遇難者5萬元、受傷者每人3000元 一次性賠償。

    二、事故原因

    【評析】 評析】

    (一)東都分店非法施工、施焊人員違章作業是 事故發生的直接原因 經河南省、洛陽市公安消防部門火災事故調查 人員現場勘查和偵查人員的調查取證,并經公 安部火災事故調查專家組勘驗復審,查盼 “12.25”火災是因該商廈地下一層東都分 店非法施工、施焊人員違章作業、電焊火花濺 落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施 焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家 具,卻在不采取任何防護措施階情況下違章作 業,導致火災發生。

    火災發生后,肇事人員和東都商廈在現場 的職工和領導既不報警,也不通知四層東 都娛樂城人員撤離,使娛樂城大量人員喪 失逃生機會,中毒窒息死亡。 此外,東都分店未經工商管理部門批準, 施工前也未向消防監督部門申報,施工本 身屬于非法施工。

    (二)東都商廈消防安全管理混亂、對長 期存在的重大火災隱患拒不整改是事故 發生的主要原因 消防安全管理混亂。沒有按照《消防法》 消防安全管理混亂。沒有按照《消防法》 的要求履行消防安全管理職責,各承包 單位消防安全工作職責不清,消防安全 管理制度不健全、不落實,職工的消防 安全教育培訓流于形式。

    長期存在重大火災隱患。南廈地下兩層和地 上第四層沒有防火分隔,地下兩層沒有自動 噴水滅火系統,火災自動報警系統損壞,四 層娛樂城4個疏散通道3 層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵, 大樓周圍防火間距被占用等。 1999年 1999年5月以來,洛陽市公安消防支隊對東 都商廈進行了多次檢查,5 都商廈進行了多次檢查,5次下發整改火災 隱患法律文書,要求限期整改,但東都商廈 除對部分隱患進行整改外,對主要隱患均以 經濟困難或影響經營為由拒不整改。

    (三)娛樂城無照經營、超員納客是事故發 生的重要原因 1993年 1993年3月,東都娛樂城在洛陽市工商局 注冊登記;1996年 注冊登記;1996年4月變更登記,經營期 限1996年5月16日至1999年12月31日。娛 1996年 16日至1999年12月31日。娛 1999 樂城1997 1998兩年未參加年檢,1998 樂城1997、1998兩年未參加年檢,1998 1997、 年2月28日前未按市工商局的要求更換新 28日前未按市工商局的要求更換新 版營業執照( 版營業執照(規定逾期更換的執照自動失 效),此后屬無照經營;1999年12月31日 ,此后屬無照經營;1999年12月31日 原營業執照到期,2000年純屬無照非法經 原營業執照到期,2000年純屬無照非法經 營。

    2000年 2000年7—9月,國務院部署娛樂場所專項 治理、證照審核,洛陽市規定9 20日審 治理、證照審核,洛陽市規定9月20日審 核結束,東都娛樂城所有證照均未參加審 核。經查,東都娛樂城除在大檢查期間偽 裝停業外,一直非法經營。 東都娛樂城納客定額為200人,2000年 東都娛樂城納客定額為200人,2000年12 月25日卻借圣誕節之夜,無限制出售門票 25日卻借圣誕節之夜,無限制出售門票 及贈送招待票,超員納客,致使參加娛樂 人員高達350多人,造成大量人員死亡。 人員高達350多人,造成大量人員死亡。

    (四)政府有關職能部門監督管理不力是事故 發生的重要原因 洛陽市政府有關職能部門明知東都商廈是 市消防安全重點單位,存在嚴重的火災隱 患,既沒有督促東都商廈采取有效措施進 行整改,也未向市政府作過治理請示;沒 有對東都娛樂城1998年 有對東都娛樂城1998年2月8日后的營業情 況進行監督檢查,致使其長期無照經營; 多次向東都商廈下發《 多次向東都商廈下發《重大火災隱患限期 整改通知書》 整改通知書》,期限屆滿后,經復查發現 未按要求整改,按有關規定應當責令停產 停業,但只做了??钚姓Ψ?。

    綜上所述,“12.25” 綜上所述,“12.25”特大火災是由 于東都分店違法籌建及施工,施焊 人員違章作業,東都商廈長期存在 重大火災隱患柜不整改,東都娛樂 城無照經營、超員納客,政府有關 部門監督管理不力而導致的一起重 大責任事故。

    三、事故責任人員受到處理

    1.事故直接責任人王某某(無證焊工)及有 .事故直接責任人王某某(無證焊工) 關責任人等27人被洛陽市檢察院分別以涉 關責任人等27人被洛陽市檢察院分別以涉 嫌放火罪、包庇罪、消防責任事故罪、玩 忽職守罪、濫用職權罪批準逮捕。2001年8 忽職守罪、濫用職權罪批準逮捕。2001年 月22日,洛陽市中級人民法院公布了一審 22日,洛陽市中級人民法院公布了一審 判決結果,23人被判處有期徒刑3 13年。 判決結果,23人被判處有期徒刑3至13年。 王某某被判有期徒刑13年。上述人員以及 王某某被判有期徒刑13年。上述人員以及 檢察機關可能提出追究刑事責任的其他人 員中的國家工作人員,待司法機關處理后, 將及時給予相應的黨紀、政紀處分。

    東都娛樂城經理張某某已在火災中 死亡,不再追究其責任。 2.有關領導人員受到黨紀、政紀 處分。

    火藥爆炸事故

    遼陽市慶陽化工廠爆炸

    

    發生時間:1991年 發生時間:1991年2月9日 發生地點:遼寧省遼陽市慶陽化工廠 發生地點:遼寧省遼陽市慶陽化工廠 傷亡人數:造成17人死亡,重傷13人,輕傷94人 傷亡人數:造成17人死亡,重傷13人,輕傷94人 經濟損失:2000(萬元) 經濟損失:2000(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:火藥爆炸 事故類別:火藥爆炸 起 因 物:化學品 物:化學品 事故原因:操作錯誤、忽視安全、忽視警告 事故原因:操作錯誤、忽視安全、忽視警告

    【案情】 案情】

    一、事故概況及經過 1991年 1991年2月9日19時30分,遼寧省遼陽市 19時30分,遼寧省遼陽市 慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產線發生特大 爆炸事故,造成17人死亡,重傷13人, 爆炸事故,造成17人死亡,重傷13人, 輕傷94人 輕傷94人 ,硝化房全部炸毀,附近其它 廠房設施均遭到嚴重破壞,造成直接經濟 損失達2000萬元。 損失達2000萬元。

    2月9日19時15分左右,硝化工組3段2號機 19時15分左右,硝化工組3 手牛某某送樣返回機臺后,發現2 手牛某某送樣返回機臺后,發現2號機分離 器壓蓋處往外冒煙,就將分離器雨淋閥打 開,并打開硝化機的旁路水開關進行降溫, 然后到儀表室向班長張某某報告。儀表工 看了一下儀表室內儀表溫度不到97℃ 看了一下儀表室內儀表溫度不到97℃,還 未達到報警溫度100—105℃ 未達到報警溫度100—105℃。張某某即同 2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門 處,張讓牛去打開安全硫酸,并讓儀表工 關掉“MNT” 關掉“MNT”,停止送料。

    牛某某打開安全硫酸,同時將機前循環 打開,因煙太大,不能在機臺堅持觀察 分離器溫度變化,便離機往南大門走去。 當他走到二段一號和二號機附近時,發 現三段二號機分離器著火,便到南大門 報告班長張某某,張某某也同時看到火 從二號機分離器壓蓋處竄出,瞬間大火 漫延整個硝化工房,張某某大喊快撤, 當他們跑到距工房30米處時,發生丁爆 當他們跑到距工房30米處時,發生丁爆 炸。

    【評析】 評析】 二、事故原因分析

    這是一起操作人員違章操作而導致的爆炸事故。 張某某在接到分離器冒煙的報告后,未按該廠 《崗位操作與安全防火守則》第5條第5項的規定 “分離器溫度超過上線10℃或冒煙時開廢酸循環 閥進行本機循環,同時將硝化物和廢酸向相鄰兩 機分攤”,采取打開廢酸循環閥進行降溫這一關 鍵措施,而錯誤地讓牛某某打開安全硫酸,嚴重 違章指揮,同時違反該守則第5條第8項“在整個 處理不正常情況過程中,在未處理妥善之前不準 離開工作崗位”的規定,擅自離開崗位,

    特別是當其發現起火之后,沒有立即返回 機臺切斷該設備與其它設備聯系,反而離 崗跑掉。牛某某在處理分離器冒煙過程中, 沒有帶防毒面具,使其無法在機臺觀察溫 度變化情況,違反該廠《 度變化情況,違反該廠《崗位操作與安全 防火守則》 防火守則》第5條第8項規定。二人的行為 條第8 觸犯《中華人民共和國刑法》 114條規定, 觸犯《中華人民共和國刑法》第114條規定, 構成重大責任事故罪。

    三、對事故責任者的處理 遼陽市人民檢察院以重大責任事故 罪對牛某某、張某某提起公訴。遼 陽市人民法院以同罪判處牛某某有 期徒刑3年,緩刑3 期徒刑3年,緩刑3年,判處張某某 有期徒刑2年,緩刑3 有期徒刑2年,緩刑3年。

    案例十六

    鄂西州化工廠火藥爆炸

    發生時間:1992年 發生時間:1992年6月27日 27日 發生地點:湖北省鄂西自治州化工廠 發生地點:湖北省鄂西自治州化工廠 傷亡人數:22人死亡,3 傷亡人數:22人死亡,3人受傷 經濟損失:40.48(萬元) 經濟損失:40.48(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:火藥爆炸 事故類別:火藥爆炸 起 因 物:化學品 物:化學品 事故原因:對現場工作缺乏檢查或指導錯誤 事故原因:對現場工作缺乏檢查或指導錯誤

    【案情】 案情】

    一、事故概況及經過

    1992年 1992年6月27日上午10時42分,湖北省 27日上午10時42分,湖北省 鄂西自治州化工廠發生一起火藥爆炸事 故,造成22人死亡,3人受傷,700余平 故,造成22人死亡,3人受傷,700余平 方米廠房及部分機器設備被炸毀,直接 經濟損失達40.48余萬元的特大事故。 經濟損失達40.48余萬元的特大事故。

    1992年 1992年6月27日9時30分,鄂西自治州化 27日 30分,鄂西自治州化 工廠“84” 工廠“84”號車間條裝工序一螺旋輸動器 空心螺桿在工作中斷裂,被輸送器上撮 藥的臨時工黃某某發現,即向安全員李 某某和車間副主任熊某某( 某某和車間副主任熊某某(當天代班、事 故中死亡) 故中死亡)報告,熊某某了解情況后,為 了不影響生產,在生產繼續進行、人員 未撤出生產區的情況下,違章指揮無證 焊工范某某(已死) 焊工范某某(已死)負責焊接輸送器。

    李某某即到廠部辦理“動火證” 李某某即到廠部辦理“動火證”。因廠安 全科的兩名干部及4 全科的兩名干部及4名正付廠長因工外出, 李某某便自己寫了一張內容為“84號車間 李某某便自己寫了一張內容為“84號車間 需要動火,條裝車間一螺旋動火焊接” 需要動火,條裝車間一螺旋動火焊接”的 便條動火證,去找廠辦主任吳某某審批。 吳某某說自己無權審批,便和李某某一起 找到廠工會主席王某某。王某某不按有關 動火管理審批規程詢問安全動火準備情況, 明知未經廠安全科現場檢查分析,擅自越 權批準動火,在便條“動火證” 權批準動火,在便條“動火證”上簽署 “同意動火,注意安全”。 同意動火,注意安全”

    隨后,李某某回到車間,將王某某簽發的 便條動火證交給范某某,然后對需要焊接 處周圍的0 7cm范圍的炸藥進行清掃、 處周圍的0.7cm范圍的炸藥進行清掃、 沖洗。10時1O分許,在不具備安全動火的 沖洗。10時1O分許,在不具備安全動火的 條件下,由李某某同意并監護無證焊工范 某冒險作業,動火焊接螺旋輸送器焊桿。 10時30分,李某某發現輸送器空心螺桿內 10時30分,李某某發現輸送器空心螺桿內 有殘存的炸藥,并有大量煙霧從斷裂處噴 出,當即將此情況告訴范某某并問是否有 危險,范說“ 危險,范說“清洗不出來,沒辦法,可能 問題不大。” 問題不大。”李便用水沖洗螺桿降溫,范 繼續違章施焊,此后李某某為找包裝袋離 開車間。10時42分,該車間發生爆炸。 開車間。10時42分,該車間發生爆炸。

    【評析】 評析】

    二、事故原因分析

    經有關專家鑒定,這次爆炸事故的直接原 因是電焊焊接螺旋輸送器空心螺桿的斷裂 處,引起管內炸藥爆炸,并引爆“ 處,引起管內炸藥爆炸,并引爆“V”型槽 內炸藥,進而誘爆車間內存留的全部炸藥。 參與爆炸的炸藥總藥量在4 參與爆炸的炸藥總藥量在4噸以上。事故 的直接責任人為專職安全員李某某和工會 主席王某某。市人民檢察院還查明廠長鮑 某某、副廠長陳某某應負次要直接責任。

    鮑某某自1991年擔任廠長職務以來,未 鮑某某自1991年擔任廠長職務以來,未 認真執行上級部門的有關指示和規定, 鄂西州勞動局自1991年 鄂西州勞動局自1991年5月三次下發文 件,要求該廠派送未取得合格證書而從 事焊接工作的人員參加安全技術培訓, 鮑某某拒不執行,并且先后五次簽發 “動火證”,同意和默許未經安全技術 動火證” 培訓的焊接人員上崗作業。

    陳某主管該廠生產、安全工作,雖然對不 派送焊接人員參加安全技術培訓的作法提 出過意見,但未能在自己的工作職權范圍 內對焊接作業人員進行調整,而且多次簽 “動火證”,同意無證焊工長期違章上 動火證” 崗作業。致使該廠無證上崗焊接現象嚴重, 最終釀成特大爆炸事故。

    恩施市人民檢察院認為,李某某身為專職 安全員,負有制止違章作業和違章指揮的 法定義務,但卻違反有關規定,不認真履 行職責;王某某身為工會主席,濫用職權, 在明知動火證未經廠安全部門檢查的情況 下,越權批準動火;鮑某某、陳某身為企 業領導人,忽視安全生產,違反有關規定, 對本廠長期使用無證焊工上崗作業違章行 為熟視無睹。以上四人的行為觸犯《 為熟視無睹。以上四人的行為觸犯《中華 人民共和國刑法》 187條的規定,均已構 人民共和國刑法》第187條的規定,均已構 成玩忽職守罪。

    三、對事故責任者的處理

    恩施市人民檢察院于1992年12月16日,依 恩施市人民檢察院于1992年12月16日,依 法決定對李某某、王某某提起公訴。鑒于鮑 某某、陳某對事故負有次要直接責任,且在 事故發生后,積極組織參加現場救護,配合 調查和處理善后工作,并積極參與領導籌備 恢復生產的工作,認罪態度好,確有悔罪表 現,根據《中華人民共和國刑法》 32條 現,根據《中華人民共和國刑法》第32條 之規定,決定對其二人免予起訴。恩施市人 民法院判處李某某有期徒刑2年,緩刑2 民法院判處李某某有期徒刑2年,緩刑2年; 判處王某某有期徒刑1年,緩刑1 判處王某某有期徒刑1年,緩刑1年。

    案例十七

    鍋爐爆炸事故案例

    發生時間:2000年11月28日 發生時間:2000年11月28日4時30分 30分 發生地點:山西省文水縣嘉寶酒業有限公司 發生地點:山西省文水縣嘉寶酒業有限公司 傷亡人數:2人死亡,2人重傷,2 傷亡人數:2人死亡,2人重傷,2人輕傷 經濟損失:50(萬元) 經濟損失:50(萬元) 事故行業:輕工 事故行業:輕工 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:鍋爐爆炸 事故類別:鍋爐爆炸 起 因 物:鍋爐 物:鍋爐 事故原因:設備、設施、工具、附件有缺陷 事故原因:設備、設施、工具、附件有缺陷

    【案情】

    2000年11月28日 2000年11月28日4時30分,山西省 30分,山西省 文水縣嘉寶酒業有限公司一臺鍋爐 造成2人死亡,2人重傷,2 造成2人死亡,2人重傷,2人輕傷。 直接經濟損失30萬元,間接損失20 直接經濟損失30萬元,間接損失20 萬元。

    1.事故發生主要經過 1.事故發生主要經過

    2000年11月21日,文水縣嘉寶酒業有限 2000年11月21日,文水縣嘉寶酒業有限 公司從交城縣安定村鑫宇焊接廠拉回一 臺鍋爐。鍋爐的鋼板、封頭、沖天管、 火管是由嘉寶酒業有限公司自備,由交 城縣安定村鑫宇焊接廠制造成沒有任何 附件的立式火管蒸汽鍋爐,經嘉寶酒業 有限公司維修人員開孔安裝了安全閥、 壓力表、水位計、上水、主汽管、排污 附件后,就位安裝。

    2000年11月27日上午安裝完成,接著 進行了0.7~0.9MPa的冷態試壓兩次后, 調整了安全閥,公司領導安排司爐人員下 5點開始點火煮爐,晚上10點壓火,司爐 人員下班,2000年11月28日4時,早班司 爐工上班開如啟動鍋爐,通火升溫,大約 在4時30分左右突然一聲巨響,鍋爐發生 了爆炸。

    爐體驟然釋放出強大氣流,鍋爐失穩倒 落在距鍋爐原地6 落在距鍋爐原地6地米外的空地上,煙 囪落在距鍋爐本體10余米處的空地上斷 囪落在距鍋爐本體10余米處的空地上斷 為數節,鍋爐底部在灰坑炸成一個 1.5×4米的大坑,原爐的燃煤灰四周飛 1.5× 落,在聲的4 落,在聲的4人2人死亡,2人重傷,距 人死亡,2 鍋爐較遠的2 鍋爐較遠的2人也不同程度地受了輕傷。

    2.事故前設備狀況 2.事故前設備狀況

    事故發生后,通過現場勘察,向有關當 事人和群眾調查了解該鍋爐是嘉寶酒業 有限公司從太原買回兩個廢舊碟形封頭 Φ2200×10)和(Φ108×6)的鋼管, Φ2200×10)和(Φ108× 榆次制做兩個封頭。(2500×14、 榆次制做兩個封頭。(2500×14、 2200×14),交城購買10mm鋼板,由2200×14),交城購買10mm鋼板,由 交城縣安定村鑫宇焊接廠制做的一臺 (6200×2500)立式火管鍋爐,裝有安 6200×2500)立式火管鍋爐,裝有安 全閥一個,壓力表一個,水位計兩個, 排污閥一組,從鍋爐的設計、制造、安 裝直到投入使用,均無任何資料、圖紙、 材質證明,也未向有關部門輸過任何手 續,屬非法制造鍋爐。

    3.事故破壞情況 3.事故破壞情況

    鍋爐的爆炸點是在上煙室上封頭,與沖天 管的角焊縫根部初裂,爾后沿碟形封頭兩 端撕開長1700MM的大口,未撕開的部分 端撕開長1700MM的大口,未撕開的部分 有明顯的不規則向下鼓包變形,煙囪的第 一道法蘭螺栓斷開折成數段,爐坑下部炸 出一個1.5×4m的大坑,由于沒有鍋爐房, 出一個1.5×4m的大坑,由于沒有鍋爐房, 沒有造成建筑物的損失。

    【評析】 評析】

    4.事故的原因分析 4.事故的原因分析

    通過事故調查了解,該鍋爐是私自設計、 土法制造、自行安裝投入使用的非法私造 鍋爐,各個環節均沒有任何資料與合法手 續,整個制造、安裝,使用過程中的人員 都沒有經過專業方面的培訓學習,鍋爐知 識比較潰乏。是造成這次事故的主要原因。

    從鍋爐的狀況看,屬粗制濫造,所有材料 均非鍋爐專用,特別是上煙箱的兩個封頭, 是從原廢舊化工設備上割下來的,外表面 有黃色漆防腐涂層內表面腐蝕比較嚴重, 部分部位的腐蝕凹坑接近板厚的一半,從 斷口看,鋼板已成層狀斷面,沒有塑性變 形,氫脆明顯,且與沖天管直角焊口連接, 結構極不合理,焊縫超寬,且有較長而深 的咬邊。碟形封頭水平直面較大,板材較 薄,在變形外向受力的情況下,鼓包變形 直到從焊口根部開裂,繼而向兩端撕開, 導致大量汽流向煙管、煙囪涌出,是形鍋 爐爆炸事故的直接原因。

    鍋爐在制造完工后,在無任何科學依 據的情況下,進行了兩次0.7~ 據的情況下,進行了兩次0.7~0.9MPa 的冷態水壓試驗,操作方法是用鍋爐 多級給水泵加壓,也未保壓,難以發 現缺陷。鍋爐安全閥定壓與工 作壓力是沒有任何理論依據的情況下, 隨意確定工作壓力,是造成這次事故 的間接原因。

    5.預防事故重復發生的措施 5.預防事故重復發生的措施

    嘉寶酒業有限公司應停業整頓,對不合 格鍋爐立即報廢處理,重新購買安裝符 合國家要求的合格鍋爐,建立健全各項 管理制度,對公司各有關人員進行安全 培訓,使其真正樹立“ 培訓,使其真正樹立“安全第一、預防 為主” 為主”的方針,嚴格執行鍋爐壓力容器 各項安全技術法規。待有關部門驗收合 格后方面恢復生產。

    案例十八

    鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例

    發生時間:2000年 發生時間:2000年9月23日 23日 發生地點:山西省潞城市潞寶焦化實業總公司 發生地點:山西省潞城市潞寶焦化實業總公司 傷亡人數:死亡2人、重傷5人、輕傷3 傷亡人數:死亡2人、重傷5人、輕傷3人 經濟損失:49.42(萬元) 經濟損失:49.42(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:鍋爐爆炸 事故類別:鍋爐爆炸 起 因 物:鍋爐 物:鍋爐 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責任制和操作規程 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責任制和操作規程

    【案情】 案情】

    山西省潞城市潞寶焦化實業總公司 所屬煤氣發電廠于2000年 所屬煤氣發電廠于2000年9月23日 23日 發生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。 此鍋爐型號為SHS20-2.45/400此鍋爐型號為SHS20-2.45/400-Q, 用于發電。于1999年11月制造。此 用于發電。于1999年11月制造。此 次爆炸事故造成死亡2人、重傷5 次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、 輕傷3人,直接經濟損失:49.42萬 輕傷3人,直接經濟損失:49.42萬 元。

    1.事故發生經濟及破壞情況 1.事故發生經濟及破壞情況

    2000年 2000年9月23日上午10時15分,潞寶煤 23日上午10時15分,潞寶煤 氣發電廠廠長指令鍋爐房帶班班長對鍋 爐進行點火,隨即該班職工將點燃的火 把從鍋爐從南側的點火口送入爐膛時發 生爆炸事故。

    尚未正式移交使用的煤氣發電鍋爐在點火 時發生爐膛煤氣爆炸,爐墻被摧毀,爐膛 內水冷壁管嚴重變形,最大變形量為1.5 內水冷壁管嚴重變形,最大變形量為1.5 米。鋼架不同程度變形,其中中間兩根立 柱最大變形量為230mm,部分管道、平 柱最大變形量為230mm,部分管道、平 臺、扶梯遭到破壞,鍋爐房操作間門窗嚴 重變形、損壞。 鍋爐煙道、引風機被徹底摧毀,煙囪發生 粉碎性炸毀,磚飛落到直徑約80m范圍內, 粉碎性炸毀,磚飛落到直徑約80m范圍內, 砸在屋頂的較大體積煙囪磚塊造成鍋爐房 頂11處孔洞,汽輪發電機房頂13處孔洞, 11處孔洞,汽輪發電機房頂13處孔洞, 最大面積約15m2,鍋爐房東墻距屋頂 最大面積約15m2,鍋爐房東墻距屋頂 1.5m處有12m長的裂縫。 1.5m處有12m長的裂縫。

    炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人 2人砸死,別造成5人重傷,3人輕傷。 人砸死,別造成5人重傷,3 爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內的 爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內的 門窗玻璃不同程度地被震壞。 事故發生后,當地有關部門非常重視, 迅速趕赴事故現場組織搶救,對死傷人 員進行了妥善處置。潞城市政府責成有 關部門和人員對事故進行了調查。

    2.事故前設備狀況 2.事故前設備狀況

    該鍋爐為無錫鍋爐廠1999年11月制造, 該鍋爐為無錫鍋爐廠1999年11月制造, 產品編號為99077,無錫市鍋爐壓力容 產品編號為99077,無錫市鍋爐壓力容 器檢驗所對該鍋爐進行了監檢,監檢證 書號為G99X186,鍋爐安裝單位為山西 書號為G99X186,鍋爐安裝單位為山西 省電力公司建設三公司。該爐2000年 省電力公司建設三公司。該爐2000年1 月6日到貨,4月20日開始安裝,5月30 日到貨,4 20日開始安裝,5 日水壓試驗合格。

    8月13日第一次點火進行烘爐,至9月 13日第一次點火進行烘爐,至9 6日鍋爐進入調試,9月9日72小時試 日鍋爐進入調試,9 72小時試 運行結束,9 10日~9 13日 運行結束,9月10日~9月13日3日電 建三公司對調試中提出的問題進行消 缺處理。9 16日下午2 缺處理。9月16日下午2時鍋爐點火進 行機組試運行,17日因煤氣供應不足 行機組試運行,17日因煤氣供應不足 停爐。此后點火試運均由電廠進行。

    【評析】 評析】

    3.事故原因分析 3.事故原因分析

    此次爆炸事故是由于爐前2 此次爆炸事故是由于爐前2號燃燒器 (北側)手動蝶閥(煤氣進氣閥)處于 開啟狀態(應為關閉狀態),致使點火 前爐膛、煙道、煙囪內聚集大量煤氣和 空氣的混合氣,且混合比達到轟爆極限 值,因而在點火瞬間發生爆炸。具體分 析如下:

    1、當班人員未按規定進行全面的認真檢查, 在點火時未按規程進行操作,使點火裝置 的北蝶閥在點火前年于開啟狀態,是導致 此次爆炸事故的直接原因。 2、煤氣發電廠管理混亂,規章制度不健全, 廠領導沒有執行有關的指揮程序,沒有嚴 格要求當班人員執行操作規程,未制止違 規操作行為,責職不明,規章制度不健全 也是造成此將爆炸事故的原因之一。

    3、公司領導重生產、輕安全,重 效益、輕管理。在安全生產方面 失控,特別是在各廠的協調管理 方面缺乏有效管理和相應規章制 度,對各廠的安全生產工作不夠 重視,也是造成此將爆炸事故的 原因之一。

    4.預防事故發生的措施 4.預防事故發生的措施

    (1)潞寶集化實業總公司要認真貫徹 (1)潞寶集化實業總公司要認真貫徹 落實國家有關鍋爐壓力容器的法律、 法規和江澤民總書記的重要講話精 神,真正從思想上吸取教訓,引以 為戒,制定出有效的詳細的安全措 施,健全各項安全管理制度。

    2)進一步完善各級安全生產責任制,明 2)進一步完善各級安全生產責任制,明 確鍋爐安全管理的有關事項和要求, 把鍋爐的安全管理工作落到實處。 (3)各有關部門要嚴格執行各項規章制 (3)各有關部門要嚴格執行各項規章制 度及操作規程,層層落實,責任到人, 消除麻痹思想和僥幸心理,操作程序 規范化,從組織指揮、安全措施、規 章制度、操作規程上徹底堵塞漏洞, 消除隱患,從而防止類似事故再次發 生。

    

    發生時間:2000年 發生時間:2000年5月24日16時25分 24日16時25分 發生地點:河北省市北京區大西良村新 發生地點:河北省市北京區大西良村新 發造紙廠 傷亡人數:2人死亡,1 傷亡人數:2人死亡,1人輕傷 經濟損失:30(萬元) 經濟損失:30(萬元) 事故行業:輕工 事故行業:輕工 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:受壓容器爆炸 事故類別:受壓容器爆炸 起 因 物:壓力容器 物:壓力容器 事故原因:設備、設施、工具、附件有 事故原因:設備、設施、工具、附件有 缺陷

    

    

    【案情】 案情】

    2000年 2000年5月24日16時25分,河北省 24日16時25分,河北省 市北京區大西良村新發造紙廠一臺 鑄鐵烘缸發生爆炸,造成2人死亡, 1人輕傷,直接經濟損失30余萬元。 人輕傷,直接經濟損失30余萬元。 工廠被迫停工停產,間接損失仍在 擴大。

    1.事故發生經過 1.事故發生經過

    5月24日下午,新發紙廠烘缸軸承修復后 24日下午,新發紙廠烘缸軸承修復后 開始運行。4 25分,缸體突然發生爆炸, 開始運行。4時25分,缸體突然發生爆炸, 在缸體南側的一操作工被爆炸物打中頭 部;在缸體東側另一操作工,連同缸蓋 穿墻被打到東邊的成品庫內,頭部和內 臟出血;2 臟出血;2人當場死亡?;褂幸徊僮鞴け?爆炸氣浪推出,劃破頭部。

    2.事故現場 2.事故現場

    該烘缸直徑為2500mm、寬度 該烘缸直徑為2500mm、寬度 1350mm。斷裂面基本為一平面、垂 1350mm。斷裂面基本為一平面、垂 直于軸線,距東側邊緣1400mm,西 直于軸線,距東側邊緣1400mm,西 側1210mm長的缸體連同齒輪、進氣 1210mm長的缸體連同齒輪、進氣 管穿透240mm厚的磚墻。齒輪及兩 管穿透240mm厚的磚墻。齒輪及兩 側的鑄鐵支柱斷裂,東側的鋼架平臺 被缸蓋打斷,車間頂的石棉瓦大部分 被氣浪震落,兩塊壓力表被炸壞。

    【評析】 評析】

    3.事故原因分析 3.事故原因分析

    1) 超溫超壓運行。據反映,該烘 0.7MPa 缸運行壓力曾達到0.7MPa。而我國 缸運行壓力曾達到0.7MPa。而我國 專業標準ZBY91003 88《 專業標準ZBY91003-88《造紙機械 ZBY91003用鑄鐵烘缸技術條件》 3.2條規定, 用鑄鐵烘缸技術條件》第3.2條規定, 烘缸的設計壓力分0.3MPa和 烘缸的設計壓力分0.3MPa和0.5MPa 兩種,運行壓力大大超出了標準規 定值。

    2) 不按法規規定的時間檢驗。斷口 處存在原有形裂痕跡。此次升壓(司 爐工反映此時鍋爐氣壓為0.45MPa) 爐工反映此時鍋爐氣壓為0.45MPa) 過快,而烘缸的疏水閥門未打開,只 有一條3/4英寸疏水管通鍋爐房蓄水池, 有一條3/4英寸疏水管通鍋爐房蓄水池, 排水不暢。烘缸內存留過多冷凝水, 造成較大的溫度應力,加上原有缺陷 存在,最終導致烘缸由局部開裂發展 為整體斷裂。

    3 ) 該廠的鍋爐壓力容器、壓力管道 方面的管理非?;炻?。 1 廠內三臺造紙烘缸無任何技術資料, 從1994年建廠至今未辦理注冊登記手 1994年建廠至今未辦理注冊登記手 續,無使用登記證;安全附件未及時 校驗,烘缸入口未裝安全閥;壓力管 道均為私自安裝,焊接質量極差。 2 雇用的操作工無司爐證和壓力容器 操作證,缺乏必備的安全操作知識。

    3 廠方對鍋爐壓力容器的運行參數未 作規定,無操作規程以及與鍋爐壓力 容器安全相關的管理制度,操作失控。 綜上所述, 綜上所述,超壓運行是這次爆炸事故 的直接原因,廠主盲目指揮, 的直接原因,廠主盲目指揮,隨意蠻 干是導致超壓運行的主要因素; 干是導致超壓運行的主要因素;操作 人員無證上崗、不懂安全知識、操作 人員無證上崗、不懂安全知識、 不當也是事故的重要因素。 不當也是事故的重要因素。

    案例二十 廣東鴻運電鍍技術有限公司 "4·11"爆炸事故 "4·11"爆炸事故

    發生時間:2000年 發生時間:2000年4月11日13時30分 11日13時30分 發生地點:廣東鴻運電鍍技術有限公司 發生地點:廣東鴻運電鍍技術有限公司 傷亡人數:2人死亡,4 傷亡人數:2人死亡,4人受傷 經濟損失:21.9(萬元) 經濟損失:21.9(萬元) 事故行業:機械電子 事故行業:機械電子 事故性質:重大傷亡事故 事故性質:重大傷亡事故 事故類別:受壓容器爆炸 事故類別:受壓容器爆炸 起 因 物:壓力容器 物:壓力容器 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責任制和操作規程 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責任制和操作規程

    【案情】 案情】

    2000年 2000年4月11日13時30分,位于廣 11日13時30分,位于廣 州市東莞莊路161號的廣州半導體 州市東莞莊路161號的廣州半導體 材料研究所大院內的廣東鴻運電鍍 技術有限公司(港資企業)車間在 生產電鍍添加劑的過程中,100升 生產電鍍添加劑的過程中,100升 不銹鋼反應釜發生爆炸,造成2 不銹鋼反應釜發生爆炸,造成2人 死亡,4 死亡,4人受傷,直接經濟損失 21.9萬元。 21.9萬元。

    一、 爆炸起火建筑物的基本情況

    發生爆炸的廣東鴻運電鍍技術有限公司生 產車間,位于廣州半導體材料研究所大院 內的一棟四層樓廠房的4 內的一棟四層樓廠房的4樓,所在的樓房共 4層,單層面積435平方米,鋼筋混凝土框 層,單層面積435平方米,鋼筋混凝土框 架結構。

    經調查,1988年 經調查,1988年6月,由廣州半導體 材料研究所出地皮,由韶關凡口鉛鋅 礦(后更改為" 礦(后更改為"廣東韶關嶺南鉛鋅集團 有限公司" 有限公司")出資金,共同建起一棟四 層樓的廠房和一棟三層生活樓。廣州 半導體材料研究所和韶關凡口鉛鋅礦 以該棟四層樓的廠房為工廠合辦企業, 同時將企業名稱定為" 同時將企業名稱定為"廣州電力電子元 件廠" 件廠"。

    1993年10月,由于廣州半導體材料研 1993年10月,由于廣州半導體材料研 究所與韶關凡口鉛鋅礦雙方合辦的廣 州電力電子元件廠經營困難而停產。 之后以"廣州電力電子元件廠" 之后以"廣州電力電子元件廠"的名義陸 續將四層廠房分別出租,出租的租金 和租約均由韶關凡口鉛鋅礦與承租單 位商定辦理,租金由韶關凡口鉛鋅礦 收取。其中第二、第三層租賃給廣州 元源電力硅元件公司;首層租賃給昆 山興業水處理有限公司。

    1994年 1994年5月,將第四層租賃給廣東鴻 運電鍍技術有限公司。同時從1999年 運電鍍技術有限公司。同時從1999年 元月起,原廣州電力電子元件廠的所 有經濟及業務往來均由" 有經濟及業務往來均由"廣東韶關嶺南 鉛鋅集團有限公司駐廣州辦事處" 鉛鋅集團有限公司駐廣州辦事處"負責。 廣州半導體材料研究所只負責一棟三 層生活樓的出租及日常管理。

    二、 起火經過和撲救情況

    據調查詢問:4 11日13時30分,廣東鴻運 據調查詢問:4月11日13時30分,廣東鴻運 電鍍技術有限公司高級工程師陳國瑯回辦公 室上班,在公司生產車間的樓梯口碰見生產 車間的操作工劉利芬,劉對陳講:" 車間的操作工劉利芬,劉對陳講:"今天反 應釜的壓力好象升得好快" 應釜的壓力好象升得好快",當時陳聽到此 話,就感覺不妙,立即向生產車間的反應釜 方向看,看后馬上知道會發生爆炸,于是陳 對劉說:"你們快點走,馬上會出事的" 對劉說:"你們快點走,馬上會出事的",陳 邊說邊拿鑰匙將辦公室房門打開,此時聽到 樓梯有人走上來的響聲,同時聽到反應釜" 樓梯有人走上來的響聲,同時聽到反應釜" 咝、咝" 咝、咝"的汽笛聲,陳馬上打電話報警,就 在這時車間的反應釜發生了爆炸。

    發生爆炸時第四樓層共有該公司員工6 發生爆炸時第四樓層共有該公司員工6 人,分別是:蔡志彬,男、31歲、廣 人,分別是:蔡志彬,男、31歲、廣 州市人;謝海勤,男、30歲、廣州市 州市人;謝海勤,男、30歲、廣州市 人;劉利芬,女、33歲、廣州市人; 人;劉利芬,女、33歲、廣州市人; 陳國瑯,男、60歲、廣州市人;謝永 陳國瑯,男、60歲、廣州市人;謝永 紅,男、26 紅,男、26歲、江西人;尹惠英,女、 26歲、江西人;尹惠英,女、 26歲、湖南人。發生爆炸的時候蔡志 26歲、湖南人。發生爆炸的時候蔡志 彬和劉利芬在生產車間操作,謝永紅、 尹惠英在化驗室,負責技術的高級工 程師陳國瑯和車間主管謝海勤剛到生 產車間。

    爆炸事故發生后,謝永紅、劉利芬受 傷自行逃出現場,陳國瑯逃離現場中 倒地,由廣州半導體材料研究所職工 救出現場,尹惠英、謝海勤被消防隊 員救出(謝海勤后被送往中山醫科大 學附屬三院證實死亡),蔡志彬則在 四樓洗手間準備拉水管向反應釜外表 灑水降溫時,反應釜突然爆炸,蔡被 倒下的墻體壓死。

    廣州市公安消防局 119臺報警中心于13時 119臺報警中心于13時 32分接到報警后,先后調出天河、沙河、 32分接到報警后,先后調出天河、沙河、 五羊、員村、廣園、東山、特勤二中隊, 共17輛消防車前往撲救,經過廣大指戰員 17輛消防車前往撲救,經過廣大指戰員 的奮力撲救,15時25分將大火撲滅。 的奮力撲救,15時25分將大火撲滅。 事故發生后,省公安消防總隊李振華副政 委,市公安局梁醒蝦副局長、林培坤副局 長,市公安消防局丁潘明局長等領導先后 趕赴火災現場組織指揮撲救和善后工作。 市公安消防局和市公安局十處組成爆炸事 故調查組。

    三、 火災直接經濟損失和人員傷亡

    廣東鴻運電鍍技術有限公司"4·11"爆炸事 廣東鴻運電鍍技術有限公司"4·11"爆炸事 故,燃燒面積378平方米,毀壞5 故,燃燒面積378平方米,毀壞5個反應 釜、1 釜、1個環氧乙烷儲罐以及其它設備,燒 毀生產原料及成品一批,直接經濟損失 21.9萬元。爆炸事故中造成2 21.9萬元。爆炸事故中造成2人死亡,分 別是:蔡志彬、謝海勤。4 別是:蔡志彬、謝海勤。4人受傷,分別 是:劉利芬、陳國瑯、謝永紅、尹惠英。

    【評析】 評析】

    四、 起火原因的調查認定 爆炸事故發生后,廣州市公安消防局 火災原因調查科會同廣州市公安局十 處重大事故調查科聯合調查取證,并 邀請了廣州化工集團有限公司羅福祥 高級工程師,對“ 11” 高級工程師,對“4·11”爆炸事故原因 進行調查。

    經過反復的調查詢問、現場勘查和綜合 分析,認定廣東鴻運電鍍技術有限公司 "4·11"爆炸事故的原因是:環氧乙烷進 "4·11"爆炸事故的原因是:環氧乙烷進 料速度過快,環氧乙烷來不及與丙炔醇 反應而在釜內積聚,以致釜內壓力迅速 上升,高壓氣體噴出,與空氣磨擦產生 靜電,引起爆炸的。(爆炸事故原因的 調查認定詳見《 調查認定詳見《對中外合資廣東鴻運電 鍍技術有限公司爆炸事故的分析意見》 鍍技術有限公司爆炸事故的分析意見》)

    五、火災事故責任

    根據對"4·11"爆炸事故的綜合調查,其爆 根據對"4·11"爆炸事故的綜合調查,其爆 炸事故的責任如下: 1.趙欽國的責任。趙欽國作為廣東鴻運 電鍍技術有限公司的總經理,負責管理本 公司的全面工作。但因生產電鍍添加劑生 產裝置流程安全措施不足,工藝流程、安 全規程和操作法、操作控制存在隨意性, 容易導致操作不當,引發爆炸事故,同時 該公司在生產甲類危險品前沒有向公安消 防機構申報,故趙欽國對"4·11"爆炸事故 防機構申報,故趙欽國對"4·11"爆炸事故 負直接領導責任。

    2.陳國瑯的責任。陳國瑯作為廣東鴻 運電鍍技術有限公司生產電鍍添加劑 的高級工程師,負責生產過程中的全 部技術管理工作,由于陳國瑯平時沒 有對操作工人進行全面的技術培訓, 以致操作工人只知簡單的操作,不懂 得生產的原理和生產的危險性,在實 際生產中,出現問題處理不及時,以 致發生爆炸事故,陳國瑯對"4·11"爆炸 致發生爆炸事故,陳國瑯對"4·11"爆炸 事故負直接領導責任。

    3.韶關凡口鉛鋅礦的責任。韶關凡 口鉛鋅礦作為出租單位,沒有督促承 租單位廣東鴻運電鍍技術有限公司辦 理消防申報手續,同時對承租單位日 常消防安全監督不力,韶關凡口鉛鋅 礦對"4·11"爆炸事故負領導責任。 礦對"4·11"爆炸事故負領導責任。

    六、火災事故的主要教訓

    "4·11"爆炸事故的教訓主要有: "4·11"爆炸事故的教訓主要有: 1.廣東鴻運電鍍技術有限公司生產甲類危 險物品,沒有向公安消防機構申報,就擅自 投入生產,違反了《中華人民共和國消防法》 投入生產,違反了《中華人民共和國消防法》 及有關消防技術規定,以致留下了"先天性" 及有關消防技術規定,以致留下了"先天性" 的火災隱患。

    2.廣東鴻運電鍍技術有限公司生產 的是甲類危險物品,其生產車間所在 建筑物的防爆泄壓設施、泄壓面積和 廠房的總體布局、平面布置不符合有 爆炸危險的甲類廠房的設置要求,以 致發生爆炸后,人員無法逃生,造成 人員傷亡和財產損失。

    3.生產裝置流程設施安全措施不足。 主要表現在: (1)反應釜上無安全閥,不能在壓力 過高時自動排出物料; (2)排出物料的管道應設安全水封, 現場無此裝置; (3)排出物料管道上應設阻火器,現 場無此裝置;

    4)環氧乙烷進料控制是關鍵,不應 用人手工操作滴加控制,應用計量泵 按指定速度送料入反應釜,手工操作 不安全,這次爆炸事故發生就因手工 操作難以控制而發生; (5)車間內電器設備沒有按防爆設計 和施工,僅用普通電器供電,無接地 和接零,以及防靜電跨接,違反甲乙 類生產裝置的消防規定。

    4.安全生產存在的問題是研制和生產 的技術負責人僅熟悉配方和應用,在工 程化方面和使用生產這些危險品方面缺 乏應有知識。 5.具體操作人員缺乏特殊行業應有的 崗位知識,沒有經過消防培訓和其他上 崗前的各種崗位培訓。

    七、處理意見

    1.趙欽國和陳國瑯的行為已構成危險物 品肇事罪,由司法部門追究其刑事責任。 鑒于爆炸事故直接責任人謝海勤在爆炸中 已經死亡,不再追究其法律責任。 2.對韶關凡口鉛鋅礦及其負責人依照 《中華人民共和國消防法》和《廣東省實 中華人民共和國消防法》 施〈中華人民共和國消防法〉辦法》作罰 中華人民共和國消防法〉辦法》 款處理。

    案例二十一

    常熟凱蘭集團有限公司 10. “10.1”重大死亡事故

    

    發生時間:1998年10月 日下午l 45分。 發生時間:1998年10月1日下午l時45分。 發生地點:污水處理清水池 發生地點:污水處理清水池 傷亡人數:1 傷亡人數:1人死亡 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:輕工 事故行業:輕工 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:中毒和窒息 事故類別:中毒和窒息 起 因 物:化學品 物:化學品 事故原因:個人防護用品缺少或有缺陷 事故原因:個人防護用品缺少或有缺陷

    

    

    【案情】 案情】

    一、事故概況

    l、事故發生單位:常熟凱蘭集團有限公司(常 、事故發生單位:常熟凱蘭集團有限公司( 熟市緯編總廠,城鎮集體企業) 熟市緯編總廠,城鎮集體企業) 2、事故發生地點:污水處理清水池 3、死亡人員:徐玉芬,女,43歲,臨時雜工。 、死亡人員:徐玉芬,女,43歲,臨時雜工。 宋雨觀,男,49歲,常熟凱蘭集團有限公司 宋雨觀,男,49歲,常熟凱蘭集團有限公司 污水處理站站長,本工種工齡7 污水處理站站長,本工種工齡7年。 周榮祥,男,50歲,常熱凱蘭集團有限公司 周榮祥,男,50歲,常熱凱蘭集團有限公司 污水處理工,本工種工齡5 污水處理工,本工種工齡5年。 4、事故發生時間:1998年10月1日下午l時45 、事故發生時間:1998年10月 日下午l 分。

    5、事故類別:中毒和窒息。 6、致害物:硫化氫 7、事故發生經過: 公司技術發展部9 28日發出節日期間檢修 公司技術發展部9月28日發出節日期間檢修 工作通知,其中一項任務就是要求污水處理 站宋雨觀和周榮祥,再配一名小工于10月1 站宋雨觀和周榮祥,再配一名小工于10 10月 日至10月 日至10月3日進行清水池清理,并明確宋雨 觀全面負責監護(見附件一) 10月 觀全面負責監護(見附件一)。10月1日上午 宋雨現等三人完成清理汽浮池后,下午l 宋雨現等三人完成清理汽浮池后,下午l時左 右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜 工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐) 工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。

    約在下午l 45分,周榮祥發現徐玉芬 約在下午l時45分,周榮祥發現徐玉芬 沒有上來,預感情況不好,當即喊叫 “救命”。這時二名租用該集團公司 救命” 廠房的個體業主施榮耀、邵衛金聞聲 趕到現場。周榮祥即下池營救,施榮 耀與邵衛金在洞口接應,在此同時, 污水處理站站長宋雨觀趕緊到,聽說 周榮祥下池后也沒有上來,隨即下池 營救,并囑咐施與邵在洞口接應。

    宋下洞后,邵跟隨下洞,站在下洞的梯 子上,上身在洞外,下身在洞口內,當 宋挾起周榮祥約離池底50公分高處,叫 宋挾起周榮祥約離池底50公分高處,叫 上面的人接應時,因洞口直徑小、 (0.6m× 0.6m),邵衛金身體較胖,一時 (0.6m× 0.6m),邵衛金身體較胖,一時 下不去,接不到,隨即宋也倒下,邵聞 到一股臭雞蛋味,意識到可能有毒氣。 在洞口邊的施榮耀拉邵一把說:“ 在洞口邊的施榮耀拉邵一把說:“宋剛 下去,又倒下,不好! 快起來”。邵當即 下去,又倒下,不好! 快起來” 起來,隨后報警“110” 起來,隨后報警“110”。

    剛趕到現場的公司保衛科長沈建中見 狀后即報警“119” 狀后即報警“119”,請求營救,并分 咐帶氧氣呼吸器。 4—5分鐘后,消防人員趕到,救出三 名中毒人員,急送常熟市第二人民醫 院搶救。結果,搶救無效,于當天下 午2時50分三人全部死亡。 50分三人全部死亡。

    【評析】 評析】 二、事故原因

    1、直接原因: 清水池內積聚大量超標的硫化氫氣體 (見附件二)而又未作排放處理的情況下, 見附件二) 清理工未采取用切實有效的防護用具, 貿然進入池內作業,引起硫化氫氣體中 毒,是事故發生的直接原因。

    2、間接原因:

    一是清洗清水池的人員缺乏安全意 識,對池內散發出來的有害氣體危 害的嚴重性認識不足,違反公司制 訂的清洗清水池的作業計劃和操作 規程,在未經多次沖水排污,沒有 確認有無有害氣體的情況下,人員 就下池清洗,結果造成中毒。

    二是職工缺乏救護知識。當第一個人 下池后發生異常時,第二個人未采取 有效個體防護措施貿然下池救人。更 為突出的是,當兩人已倒在池內,并 已聞到強烈的臭雞蛋味時,作為從事 多年清理工作的污水處理站站長,竟 然也未采取有效個體防護措施,跟著 盲目下池救人,使事態進一步擴大, 造成三人死亡。

    三是公司和設備維修工程部領導 對清水池中散發出來氣體的性質 認識不足,不知其危害的嚴重性, 同時對職工節日加班可能會出現 違章作業,貪省求快的情況估計 不足,更沒有意識到違章清池可 能造成的嚴重后果,放松了教育 和現場監督。

    四是出事故當天,氣溫較高(31℃ 四是出事故當天,氣溫較高(31℃),加 速池內硫化氫揮發,加之池子結構不合 理(長8.3米,寬2.2米,深2米,且封 米,寬2 米,深2 閉型,上面只留有O 6m× 閉型,上面只留有O.6m×O.6m的洞 6m的洞 口和在邊上留有的進出口管道) 口和在邊上留有的進出口管道),硫化 氫氣體無法散發,造成大量積聚。

    綜上所述,發生這起事故的主 要原因是職工違章操作 。

    四、事故的責任和處理建議

    l、直接責任:按照該公司《污水處理站 、直接責任:按照該公司《 污水處理治理的暫行規定》 見附件四) 污水處理治理的暫行規定》(見附件四), 周榮祥是負責污水處理的運行操作,是 直接進行污水處理的操作工,周榮祥違 反操作規程(見附件三) 反操作規程(見附件三),在未經反復沖洗 清水池,讓臨時安排清理清水池的雜工 徐玉芬下池清理,致使徐中毒死亡,應 負直接責任,但他在營救徐玉芬過程中 也遭中毒死亡,故不予追究其責任。

    2、主要責任:作為負責污水處理日常工 、主要責任:作為負責污水處理日常工 作的污水處理站站長宋觀雨,嚴重失職 (見附四)。他沒有按照公司技術發展部下 見附四) 發的作業計劃和操作規程執行,對清洗清 水池沒有盡到監護的責任,以致造成這起 事故,應負主要責任。但他在營救徐玉芬 和周榮祥過程中也遭中毒死亡,故不予追 究其責任。

    3 、領導責任:

    l>主持設備維修工程部全面工作的 副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池計 劃到現場向宋雨觀按排任務,測算工 作量,但在具體實施過程中忽視現場 安全管理,指導不夠,督促檢查不力, 對這起事故應負直接領導責任。建議 對盧錦鶴給予行政記過處分。

    2>總經理朱祖麟和分管安全生產 工作的副總經理邵麗華忽視節日加班 期間的安全生產工作,對職工安全教 育不夠,管理不嚴,對這起事故應負 一定的領導責任。建議對朱祖麟和邵 麗華分別給予行政警告處分。

    五、今后防范措施

    l、要認真吸取深刻教訓,切實加強對安全生 產工作的領導,健全各項安全規章制度,修 改和完善清理清水池安全操作規程。全面落 實各級安全生產責任制,嚴格考核。對違章 違紀嚴肅處理,決不手軟。 2、加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作 業的必須進行檢測,達不到國家衛生標準的, 要限期整改。

    3、加強對職工安全生產教育與培訓。重點 要突出崗位安全生產培訓,使每個職工都 能熟悉了解本崗位的職業危害因素和防護 技術及救護知識,教育職工正確使用個體 防護用品,教育職工遵章守紀。 4、強化現場監督檢查。凡是臨時作出的生 產、檢修計劃,必須制訂安全措施、強化 現場監督,明確負責人和監護人,嚴格按 計劃和規程執行。

    5、企業要添置必要的檢測儀器,進入 管道、密閉容器、地窯等場所作業,首 先了解介質的性質和危害,對確有危害 的場所要檢測、查明真相,加強通風置 換,正確選擇、帶好個體防護用具,并 加強監護。 6、污水處理系統中的清水池型式要改 造,將密閉型改為敞開式。

    案例二十二

    丹陽市江蘇丹化集團 化工助劑廠“11.17” 化工助劑廠“11.17”重大死亡事 故

    傷亡人數:3人死亡2 傷亡人數:3人死亡2人重傷 經濟損失:36(萬元) 經濟損失:36(萬元) 事故行業:石油化工 事故行業:石油化工 事故性質: 事故類別:中毒和窒息 事故類別:中毒和窒息 起 因 物:化學品 物:化學品 事故原因:對現場工作缺乏檢查或指導錯誤 事故原因:對現場工作缺乏檢查或指導錯誤

    【案情】 案情】

    一、基本情況

    1、企業名稱:江蘇丹化集團公司化工助劑 廠。 2、業別:化工 3、企業性質:鎮辦企業,因產品結構調整, 該廠l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤,但未 該廠l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤,但未 更改營業執照,現無任何隸屬關系。 4、事故發生時間和地址:l999年11月17日 、事故發生時間和地址:l999年11月17日 13時45分,丹陽市珥陵鎮江蘇丹化集團公 13時45分,丹陽市珥陵鎮江蘇丹化集團公 司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設正在施工 中的轉化池內。 5、事故類別:中毒。

    6、事故的傷亡情況:這起事故共 造成3人死亡2 造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖, 男,27歲,丹陽市云林鎮人;陸仁 男,27歲,丹陽市云林鎮人;陸仁 山,男,31歲,丹陽市云林鎮人; 山,男,31歲,丹陽市云林鎮人; 莊武中,男,37歲,丹陽市云林鎮 莊武中,男,37歲,丹陽市云林鎮 人。傷者褚振寬,男,41 人。傷者褚振寬,男,41歲,內蒙 41歲,內蒙 古突泉縣人;沈江輝。男,22歲, 古突泉縣人;沈江輝。男,22歲, 丹陽市珥陵鎮人。

    7、事故的經濟損失:賠償死者各種 費用27.566萬元;事故搶救、招待、 費用27.566萬元;事故搶救、招待、 后事處理等費用8 后事處理等費用8萬元;直接經濟損 失達36萬余元。 失達36萬余元。 8、事故性質:對照有關規定,事故 調查組認為這是一起責任事故

    二、事故經過

    1993年 1993年3月該廠根據市場的調查后。決 定新上硝酸鉛項目,租賃給本廠副廠長 陸筱平,并向丹陽市計劃與經濟委員會 和丹陽市環境?;ぞ稚昵胂跛崆?、三鹽 基硫酸鉛的項目。以上兩單位均作了批 復。1999年 月份和6 復。1999年5月份和6月份、省石化廳 會同省環保局、省固廢中心、鎮江市環 保局等單位的代表到該廠硝酸鉛車間實 地考 察,并在南京和丹陽兩地聽取了 該廠的情況報告和產品介紹。

    經評審認為該項目的技術路線可行,同時 對該產品的銷路、風險作了肯定的評價和 評估。確認符合《環境影響評價技術導則》 評估。確認符合《環境影響評價技術導則》 的規定:經鎮江市環保局、省石化廳初審 同意及丹陽市環保局終審批準同意該廠于 l999年 l999年8月1日試產:在整個試產過程中, 廠方發現該生產工藝設備上還存在一些缺 陷,即轉化池與反應釜不配套,鹽析池與 離心機不配套,嚴重影響到生產工藝的優 化。

    為了進一步完善工藝配套設施,決定在 轉化車間增設一座轉化池。并向丹陽市 環保局提交了《 環保局提交了《關于增設一座轉化池和 鹽析池的申請報告》 鹽析池的申請報告》,丹陽市環保局 1999年10月21日批準同意增設后,該 1999年10月21日批準同意增設后,該 工程于10月22日即行動工,1 30日結 工程于10月22日即行動工,1月30日結 束。轉化達池的作用是:將原料煙道灰 (主要成份為廢鉛粉末)、自來水和炭 酸氫氨攪拌成混合物。

    該池基建工程完工后。承租方分管技術 和經營的負責人戴森林于11月 和經營的負責人戴森林于11月1日曾下到 池底(池深2.6m、直徑2.4m)檢查工程 池底(池深2.6m、直徑2.4m)檢查工程 質量情況,未發現任何異常情況,并于 11月11日開始安裝轉化池PVC內襯(防漏 11月11日開始安裝轉化池PVC內襯( 及光滑) 及光滑)。施工三天,前后有四人下池。 11月13日助劑廠對轉化池進行了充注水 11月13日助劑廠對轉化池進行了充注水 試漏,經檢查未發現任何漏水及其它問 題后,于11月14日將池內試漏的清水抽 題后,于11月14日將池內試漏的清水抽 掉,池底僅剩下部分余水,約0.3米深, 掉,池底僅剩下部分余水,約0.3米深, 擬作使用前清洗用水。

    這以后一直未有人下過池,也未經任何施 工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶領 工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶領 三名工人,對該轉化池安裝攪拌機減速器 (減速器安裝在轉化池池口平面的攪拌機 上,作池內攪拌減速用)。在安裝過程當 中,無任何人發觀有異常情況和不良反應。 13時45分時,正在安裝的車間主任褚振寬 13時45分時,正在安裝的車間主任褚振寬 不慎跌落到池底,且馬上出觀昏迷發抖等 現象。

    一起工作的三人均認為他是摔傷所致, 莊武忠、陸仁山兩人立即下池搶救褚振 寬,當他倆下到池底準備扶起褚振寬的 同時也昏到并拌有發抖現象,當時三人 都未能說上一句話。池上面的人此時已 感到問題的嚴重即大喊“救人” 感到問題的嚴重即大喊“救人”,很快 有幾人趕到現場,見池內三人的情況, 又誤認為是觸電所至,急叫人拉下總電 閘,隨后單位領導及其他員工均趕到現 場。

    莊榮鎖在關總電閘后從梯子上第一個又下 池底,緊跟隨的沈江輝也下到池底,可當 他倆下到池底后,搖晃兩下又跌倒昏迷在 池內。這時候池上的救援人員意識到根本 不是觸電所至,可能是由其它原因危及著 池內五人。此時在場的領導和職工都堅決 阻止其他人再下池救人,立即用釘鈀將五 人全部救出池外,并快速請求了外界的支 援,及時向當地110、120、派出所和消 援,及時向當地110、120、派出所和消 防隊等單位打電話報告,這些部門的人員 立即趕赴現場協助搶救,將救出的五人急 送丹陽市人民醫院救治。

    這起事故從發生到傷員全部送到丹陽市 人民醫院歷時40分鐘,在搶救時間和措 人民醫院歷時40分鐘,在搶救時間和措 施上都盡了最大努力,不幸的是莊榮鎖、 陸仁山、莊武忠三人經丹陽市人民醫院 搶救無效死亡。褚振寬、沈江輝二人經 搶救現已治愈出院。

    【評析】 評析】 三、事故原因分析

    (一)直接原因:該廠硝酸鉛車間生產中的 直接原因:該廠硝酸鉛車間生產中的 反應釜產生大量二氧化碳,沉積到新安裝 轉化池內,由于一名安裝人員不慎跌落到 池底,其它人員相繼下池搶救時中毒,這 是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接 原因。事故發生后,江蘇省、鎮江市和丹 陽市三級的化工部門、衛生防疫部門和醫 院的技術專家鄉次抽取物質進行化驗分析, 一致辭認為造成事故的直接原因是化學氣 體中毒窒息。

    省衛生防疫站派員用進口儀器到該廠取樣 化驗檢測未果。丹陽市公安局和江蘇省公 安廳法醫進行尸檢也沒有明確結論。丹陽 市人民醫院醫療報告的結論為氨氣中毒和 慢性鉛中毒?;ぷ儀閬虬逼卸?、一 氧化碳或二氧化碳中毒。鑒于以上情況, OOO年一月七日,我們邀請了鎮江市化 OOO年一月七日,我們邀請了鎮江市化 工局、鎮江市衛生防疫站,丹陽市人民醫 院、丹陽市衛生防疫站、丹陽市公安局、 江蘇丹化集團公司等單位的專家,對事故 直接原因進行了分析,專家認為硫化氫、 氦氣、氮氧化物中毒的可能性小,一致認 為死因主要是急性二氧化碳中毒

    (二)事故的間接原因:

    1、該企業對硝酸鉛產品生產過程中, 可能產生的有毒有害氣體不了解、不清 楚,只是依靠聘請的技術人員,在生產 過程中沒有采取必要的防護措施,是這 起事故發生的間接原因之一。 2、該項目示通過勞動安全衛生“三同 、該項目示通過勞動安全衛生“ 時”審查,產品沒有領取《化學危險物 審查,產品沒有領取《 品生產許可證》 品生產許可證》,安全管理不力是這起 事故發生的間接原因之二。

    四、事故的責任分析

    1、該廠副廠長硝酸鉛車間承租陸筱平忽 視安全生產,對該產品的生產特性認識不 足,試生產過程管理不當。對這起事故的 發生負有主要責任。 2、承租方分管技術和經營的負責人戴森 林,對該產品的生產特性認識不足,在試 生產過程中,對不安全因素采取的措施不 力,對這次事故的發生負有重要責任。

    3、助劑廠廠長、法人代表徐建.將該 車間租賃后,放棄了安全管理職責、忽 略安全生產,對這是事故負有直接領導 責任。 4、珥陵鎮鄉鎮企業管理服務站站長張 菊生,對該廠的安全生產未進行有效的 管理監督,對這次事故負有管理責任。 5、珥陵鎮黨委副書記,經濟實業公司 總經理陳國強、對企業安全生產管理工 作重視不夠,抓管理不力,對這起事故 負有領導責任 。

    五、事故處理意見

    1、建議珥陵鎮政府撤銷陸筱平副廠 長職務。鑒于此事故發生在鄉鎮企 業,且陸筱平不是國家工作人員, 而是承租人,給予經濟??? 而是承租人,給予經濟???萬元。 2、調查組認為戴森林不適合繼讀擔 任該廠硝酸鉛生產的技術管理職務, 建議珥陵鎮政府按程序解聘,并給 予經濟???000元。 予經濟???000元。

    3、建議珥陵鎮政府對該廠廠長、法人代 表徐建給予行政記過處分。 4、建議珥陵鎮政府對珥陵鄉鎮企業管理 服務站站長張菊生給予行政警告處分。 5、建議珥陵鎮黨委副書記、經濟實業公 司總經理陳國強向丹陽市行政作出書面 檢查。 6、建議珥陵鎮政府責令該企業停產整頓。

    六、整改措施建議

    認真吸取教訓,防止各類事故特別是這類 事故的發生,建議采取以下整改措施: 1、建議丹陽市政府、安委會針對 “11.17”事故的發生,立即開展安全生 11.17” 產大檢查,要根據各類企業、行業、設備 的特點,對全市的安全生產進行全面的拉 網式檢查,尤其要將全市化工企業的安全 生產及對化學危險物品生產許可證領取情 況作為重點檢查內容。

    2、建議丹陽市政府及有關部門針對 這起事故,采取有效措施,進一步明 確新建、改建、擴建工程項目勞動安 全衛生“三同時” 全衛生“三同時”審查的有關規定和 化學危險物品生產許可證的領取,并 嚴格把好審批關。各化工企業必須嚴 格執行,要全面落實各部門和人員的 安全生產責任。

    3、建議丹陽市政府、各有關部門及 珥陵鎮政府,切實加強對該企業停產 整頓情況的檢查和督促工作,該項目 必須經勞動安全衛生“三同時” 必須經勞動安全衛生“三同時”審查 通過,領取化學危險品生產許可證, 達到安全生產的基本條件,并由丹陽 市政府批準同意后,方可恢復生產。

    4、建議丹陽市政府和珥陵鎮政府認 真吸取“11.17” 真吸取“11.17”重大死亡事故教訓。 舉一反三,采取各種有效措施,切實 抓好安全生產工作,防止各類事故的 發生,特別是要杜絕此類事故的重復 發生,為丹陽市及珥陵鎮的經濟發展 創造良好的安全和社會環境。

    車輛傷害事故

    發生時間:1993年 發生時間:1993年1月15日23點40分 15日23點40分 發生地點:安徽省肥東縣 發生地點:安徽省肥東縣 傷亡人數:30人死亡 傷亡人數:30人死亡 經濟損失:20(萬元) 經濟損失:20(萬元) 事故行業:交通運輸 事故行業:交通運輸 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:車輛傷害 事故類別:車輛傷害 起 因 物:企業車輛 物:企業車輛 事故原因:違章指揮、違章作業、冒險作業 事故原因:違章指揮、違章作業、冒險作業

    

    

    【案情】 案情】 一、事故概況及經過

    1993年 1993年1月15日23點40分左右,肥東“安徽 15日23點40分左右,肥東“ 0l—50845客車在312國道223KM十900M處 0l—50845客車在312國道223KM十900M處 (江蘇丹陽境內)翻車,造成車內乘客、駕駛 江蘇丹陽境內) 員30人死亡,直接經濟損失200000多元。 30人死亡,直接經濟損失200000多元。 肥東“安微01—50845” 肥東“安微01—50845”號客車由個體戶王某 于1993年元月15日凌晨駛到上海縣梅隴鄉 1993年元月15日凌晨駛到上海縣梅隴鄉 行南村接肥東籍民工回家過春節。15日14時 行南村接肥東籍民工回家過春節。15日14時 左右途經上海老滬閡路2 左右途經上海老滬閡路2號橋又超員續載至 52人(該車額定載客25人)返回肥東。 52人 該車額定載客25人

    車至昆山路段因超載被??詈蠓判?。車 到常州附近,王某因疲勞將車交給無駕 駛執照的乘客周某駕駛,當車行至丹陽 境內312國道223KM十900M處,由于該 境內312國道223KM十900M處,由于該 車方向機上下傳動聯接器損壞,導致方 向失控,使車輛沿道路右傾邊緣向前行 駛16.5M后,車輛前保險杠中部,撞上 16.5M后,車輛前保險杠中部,撞上 右傾百米公路里程樁,繼續向前滑行 23.5M后,180度翻入路邊水溝中,造成 23.5M后,180度翻入路邊水溝中,造成 車內的52人先后死亡30人的特大重大事 車內的52人先后死亡30人的特大重大事 故。

    【評析】 評析】

    二、事故原因分析

    1.報廢車輛。該車系1978年4月購置并 .報廢車輛。該車系1978年 投入使用的江淮客車,無論是車況還是使 用年限都達到了國家《 用年限都達到了國家《關于老舊汽車報廢 標準》 標準》的條件。經原車輛單位申請,已于 l992年12月30日由肥東縣車輛管理所審 l992年12月30日由肥東縣車輛管理所審 批“同意辦理報廢手續”。但有關人員并 同意辦理報廢手續” 未辦理報廢,而是將這臺已判為報廢的客 車擅自交給個體戶王某從事客運。這與事 故的發生有著直接的和必然的因果關系。

    2.嚴重超載。該車核定載客25人,出事 .嚴重超載。該車核定載客25人,出事 時卻裝載乘客51人 含駕駛員52人 時卻裝載乘客51人(含駕駛員52人)嚴重超 載,不僅造成車況惡化,而且擴大死亡人 數。 3.無證駕駛。王某駕車至常州附近,將 車交給乘車返回肥東的無駕駛執照人員周 某駕駛,且周某在無錫吃飯時又喝了酒 (加飯酒)。 加飯酒) 此外,312國道丹陽段車流量大,路肩窄, 此外,312國道丹陽段車流量大,路肩窄, 路邊有大大小小的水溝等原因,也是造成 “1. 15”特別重大事故的客觀因素。 15”

    負有安全生產監督管理職責的部門的監督 檢查人員依法履行監督檢查職責,是代表 國家執行公務的行為,具有強制性,任何 生產經營單位都必須接受。否則,安全生 產監督管理職責就無法落實,安全生產也 就無法保障。

    三、對事故責任者的處理

    1.肥車縣公安局車管所副所長王某,長 期從事和領導車管工作,業務熟悉,但執 法違法,將已報廢的車交給其弟王某搞長 途客運,嚴重違反了國家有關規定。給予 開除黨籍,撤銷黨內外一切職務的處分。 鑒于王某在“ 15” 鑒于王某在“1. 15”特大事故中責任重大, 經省政府領導同志同意,王某已交合肥市 檢察院立案審查。

    2.肥東縣梁國鎮個體修理工周某,無駕 駛證,酒后盲目駕駛客車,事故發生后 又逃跑,嚴重違反了國家有關規定,公 安部門應盡快將其捉拿歸案,由司法部 門依法從重處理。 3.肥東縣公安局車管所所長劉某在工作 中嚴重失職,應對本起事故負一定的責 任。在事故調查時,還有抵觸情緒,對 自己的錯誤不認識,給予行政記過處分, 調離車管所。

    4.肥東縣保險公司業務部主任王某在沒看 到任何證件的情況下,違反規定僅憑關系 給報廢客車辦理保險手續,使國家財產蒙 受重大損失;由省保險公司按有關規定給 予嚴肅處理,并將處理結果報省人民政府。 5.肥東縣石塘鎮個體汽車駕駛員王某,嚴 重違反了國家有關規定,應對這起事故負 直接責任。鑒于本人已在事故中死亡,不 再處理。

    四、防止同類事故的措施

    l.各級地方政府和公安交通部門要加 強對客運駕駛員和車輛的管理,加強 路檢路查,證照不齊的不能參加客運, 要嚴把客運車— 要嚴把客運車—輛的年檢關,誰檢驗 誰負責。對已達報廢條件的客運車輛, 要堅決果斷的進行報廢,及時收回牌 證,銷毀檔案。

    2.各級政府要組織有關部門對當 地的車管所和駕訓單位進行一次認 真的安全大檢查,強化駕駛員的培 訓工作,嚴格按培訓標準要求進行 考核發證,嚴把培訓質量關。

    案例二十四

     “2.15” 特 大 交 通 事 15” 故

    發生時間:1992年 發生時間:1992年2月15日9時40分 15日 40分 發生地點:四川省平昌縣 發生地點:四川省平昌縣 傷亡人數:14人死亡,35人輕傷 傷亡人數:14人死亡,35人輕傷 經濟損失:0 經濟損失:0(萬元) 事故行業:交通運輸 事故行業:交通運輸 事故性質:特大傷亡事故 事故性質:特大傷亡事故 事故類別:車輛傷害 事故類別:車輛傷害 起 因 物: 企業車輛 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責任制和操作規程 事故原因:玩忽職守、違反安全生產責任制和操作規程

    【案情】 案情】

    一、事故概況及經過

    1992年 1992年2月15日,四川省平昌縣五木鄉汽車 15日,四川省平昌縣五木鄉汽車 隊駕駛員秦某,駕駛該隊峨眉牌大客車,從 平昌縣五木鄉載客往平昌縣行駛,沿途搭乘 共51人(準載40人),約上午9時40分,行至 51人 準載40 ,約上午9 40分,行至 40人 平得公路9千米加15米下坡轉彎時,由于轉 平得公路9千米加15米下坡轉彎時,由于轉 向角度小,客車右后輪跑向右路肩邊沿時, 采取措施不當,向左打方向盤過大,致使客 車翻于公路左側39米高的陡巖下,造成14人 車翻于公路左側39米高的陡巖下,造成14人 死亡,35人輕傷,車輛基本報廢的特大交通 死亡,35人輕傷,車輛基本報廢的特大交通 事故。

    【評析】 評析】

    二、事故原因分析

    1.駕駛員秦某違章駕駛。秦某持“B”類 .駕駛員秦某違章駕駛。秦某持“ 駕駛證照,只能駕駛貨車,此次駕駛大客 車,加之技術生疏,超載乘客,臨危采取 措施不當,以致造成事故。 2.有關單位和部門的領導,安全管理松 懈,安全生產責任制不落實,安全檢查監 督不力,這也是事故發生的原因之一。

    三、對事故責任者的處理

    1.平昌縣五木鄉汽車隊駕駛員素某,持 “B”類駕駛證駕駛大客車與準駕不符, 違反《道路交通管理條例》 26條 違反《道路交通管理條例》第26條4款 “不準駕駛與準駕車型不相符合的車輛” 不準駕駛與準駕車型不相符合的車輛” 的規定,在行駛途中還超載搭人。臨危 措施不當,造成“ 措施不當,造成“2.15”特大交通事故, 15” 其應負此次事故的主要責任。因其已在 事故中死亡,故不再追究。

    2.該車隊隊長茍某,嚴重忽視安全生產, 平時對安全工作不重視,管理不力。在明 知秦某未持大客車駕駛證且又在大客車跟 車實習期間,還派秦單獨駕駛大客車載客, 違反道路交通規則,因而造成此次重大交 通事故。茍某應負此次事故的直接領導責 任。由司法機關立案處理。

    3.得勝區企辦主任王某、五木鄉副鄉長 李某、鄉企辦主任謝某,沒有認真及時對 該車隊進行檢查和監督,工作失職,對此 次事故的發生負有一定的領導責任,分別 給予行政警告處分。 4.此次事故暴露了平昌縣政府對鄉鎮運 輸車隊安全管理重視不夠,工作不深不細。 責成平昌縣政府向省政府寫出書面檢查。

版權所有:河北國泰安全評價有限公司
地址:河北省石家莊市槐安西路260號樂橙商務廣場C座22層
電話:0311-80801122   80802238   67597156   67597856
Email:[email protected]

掃一掃訪問手機站

關注微信公眾號